心血管臨床試験における多様性と包括性

R3i社説

R3i社説は、R3i理事会のメンバーによって作成され、心血管リスクの残存という永続的な課題への対処に焦点を当てている。これらの論説は、トリグリセリドリッチリポ蛋白やリポ蛋白(a)などの脂質関連危険因子に関する新たな知見や治療戦略について、医療専門家を教育する役割を果たしている。

最新エディトリアル

2025年9月

臨床試験は、より幅広い人口を代表する必要があります。

Prof. Peter Libby, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

臨床試験における包括性は重要である。ランダム化臨床試験は、ガイドラインや臨床実践を形成する主要なエビデンスベースとなるからである。しかし、心血管系のアウトカム研究は、人口の約半数が女性であり、人種の多様性がアウトカムを調節する可能性があるという明白な事実を無視して、白人男性患者を主な対象として実施される傾向がある。

心血管系のアウトカム研究における多様性は極めて重要である。あらゆる集団における治療の有効性と安全性を理解するためには、多様な人種、民族、性別の背景を持つ人々の代表を確保することが不可欠である。特定の集団からの参加が少ないと、所見の一般化可能性が制限され、心血管治療と転帰に格差が生じる可能性がある。

探索的ではあるが、今月のLandmark試験で取り上げたSTRENGTH試験の最近のpost hoc解析は、この点を物語っている(1)。STRENGTH試験は、アテローム性脂質異常症と高い心血管リスクを特徴とする患者集団において、オメガ3カルボン酸製剤（エイコサペンタエン酸とドコサヘキサエン酸の組み合わせ）が心血管転帰に及ぼす影響を検討したものである。以前に報告されたように(2)、この試験は独立したデータモニタリングの結果、コーン油プラセボに対する試験治療の臨床的有用性が示される可能性は低いと結論づけられ、早期に中止された。しかし、患者のサブグループにおける治療効果を明らかにすることで、新たな知見が得られる可能性がある。この解析では、オメガ-3カルボン酸製剤による治療は、コーン油と比較して、アジア人患者において主要な有害心血管イベントの発生率が低かった（14.8％対20.4％、ハザード比0.72、95％信頼区間0.54-0.96、p =0.026）が、非アジア人患者ではそうではなかった（それぞれ15.6％と15.9％）(1)。著者らは、この解析が治療反応性の違いの根底にあるメカニズムについての洞察を提供するものではないことを認め、この知見はさらなる研究のための仮説創出であると結論づけている。

また、アジア人コホートはSTRENGTH試験集団の約10％に過ぎず、心血管リスクの高い患者を対象とした他の臨床試験で観察されたのと同じであることを念頭に置くことも重要である。特に、急性冠症候群患者を対象とした試験のレビューでは、非白人はわずか15％であり、そのうちアジア系は10％であった(3)。proprotein convertase subtilisin/kexin type 9阻害薬を評価した最近の試験でも、参加者の10〜13％がアジア系民族であった(4)。
異なる民族集団の表現が乏しいと、結果の一般化可能性が制限され、この新しい治療法へのアクセスが妨げられ、健康格差が悪化する可能性がある。どの民族のカテゴリーを試験に使用するのが適切かについてのガイダンスがないことが、この問題をさらに悪化させている。2016年から2021年までに英国国立衛生研究所（National Institute of Health Research）のライブラリに掲載された407件のランダム化比較試験の試験文書をレビューしたところ、患者のエスニシティを記録・報告するために使用された方法を正確に詳述していた試験報告書はわずか9.3％であった(5)。異なる民族集団の表現が乏しいという問題は、UKバイオバンクの文脈でも強調されている(6)。

また、心血管系の臨床試験において女性の割合が低いこともよく知られている。これは、特定の心血管疾患の集団有病率を調整した後でも、女性における心臓病の重要性が十分に認識されていないことに関係している可能性がある(4,7,8)。この不均衡を是正することは、より高い心血管リスクに関連する性特異的因子の理解を深める上で緊急に必要である。女性はまた、心血管リスクを悪化させる糖尿病、慢性腎臓病、自己免疫性炎症性疾患の影響を不釣り合いに受けている(9)。この優先事項は、最近、欧州動脈硬化学会を含む専門家グループによって強調されている(10)。

結論として、心血管臨床試験における多様性の欠如に対処するために、私たちがもっと努力する必要があることは明らかである。これは道徳的、倫理的な問題であるばかりでなく、科学的な問題でもあり、すべての人の健康の公平性を確保するために不可欠である。

参考文献

1.Wang TKM, Nicholls SJ, St John J, et al. アジア人と非アジア人の心血管リスクの高い患者におけるω-3脂肪酸の心血管への影響の違い：STRENGTHランダム化臨床試験のサブ解析。Atherosclerosis 2025; https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2025.120228.
2.Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, et al. 高用量オメガ3脂肪酸対コーン油の心血管リスクの高い患者における主要有害心血管イベントに対する効果：STRENGTH無作為化臨床試験。JAMA 2020;324:2268-80.
3.Tahhan AS, Vaduganathan M, Greene SJ.現代の急性冠症候群臨床試験における高齢患者、女性、人種的／民族的マイノリティグループの登録：系統的レビュー。JAMA Cardiol 2020;5:714-22.
4.心血管臨床試験における女性および人種的／民族的に多様な集団の登録の改善：ASPCプラクティスステートメント。Am J Prev Cardiol 2021;8:100250.
5.臨床試験における参加者の民族性の記録不足と報告不足は根強く、包括性と一般化可能性に対する脅威である。J Clin Epidemiol 2023;162:81e89.