Editoriales R3i
Los editoriales de R3i, creados por miembros de la junta de R3i, se centran en abordar los retos persistentes del riesgo cardiovascular residual. Estos editoriales sirven para educar a los profesionales sanitarios sobre los nuevos conocimientos y estrategias terapéuticas relacionados con los factores de riesgo lipídicos, como las lipoproteínas ricas en triglicéridos y la lipoproteína(a).
Último editorial
Septiembre de 2025
Es necesario que los ensayos clínicos representen a una población más amplia
Prof. Peter Libby Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco
La inclusión en los ensayos clínicos es importante. Esto se debe a que los ensayos clínicos aleatorizados representan la base de pruebas primaria que da forma a las directrices y a la práctica clínica. Sin embargo, los estudios de resultados cardiovasculares tienden a realizarse en pacientes varones predominantemente blancos, ignorando los hechos obvios de que aproximadamente la mitad de la población son mujeres y que la diversidad racial puede modular los resultados.
La diversidad en los estudios de resultados cardiovasculares es crucial porque las distintas poblaciones pueden variar en su respuesta a los tratamientos. Garantizar la representación de diversos orígenes raciales, étnicos y de género es esencial para comprender la eficacia y la seguridad de los tratamientos en todas las poblaciones. La infrarrepresentación de determinados grupos limita la generalizabilidad de los resultados y puede dar lugar a disparidades en la atención y los resultados cardiovasculares.
Aunque exploratorio, el reciente análisis post hoc del ensayo STRENGTH, comentado en el ensayo Landmark de este mes, ilustra este punto (1). STRENGTH investigó el efecto de una formulación de ácidos carboxílicos omega-3 (una combinación de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) sobre los resultados cardiovasculares en una población de pacientes caracterizada por dislipidemia aterogénica y alto riesgo cardiovascular. Como se informó anteriormente (2), el ensayo se terminó antes de tiempo tras una revisión independiente de supervisión de datos que concluyó una baja probabilidad de demostrar un beneficio clínico con el tratamiento del estudio sobre el placebo de aceite de maíz. Sin embargo, el análisis de los efectos del tratamiento en subgrupos de pacientes puede ofrecer nuevas perspectivas. En este análisis, el tratamiento con la formulación de ácidos carboxílicos omega-3 se asoció a tasas más bajas de acontecimientos cardiovasculares adversos graves en los pacientes asiáticos en comparación con el aceite de maíz (14,8% frente a 20,4%, cociente de riesgos 0,72, intervalo de confianza del 95% 0,54-0,96, p = 0,026), pero no en los pacientes no asiáticos (15,6% y 15,9%, respectivamente) (1). Los autores reconocen que el análisis no ofrece ninguna pista sobre los mecanismos que pueden subyacer a esta diferencia en la respuesta al tratamiento, y concluyen que sus hallazgos son generadores de hipótesis para futuras investigaciones.
También es importante tener en cuenta que la cohorte asiática sólo representaba aproximadamente el 10% de la población del ensayo STRENGTH, lo que coincide con lo observado en otros ensayos clínicos en pacientes de alto riesgo cardiovascular. En particular, en una revisión de ensayos de pacientes con síndrome coronario agudo, sólo el 15% eran de raza no blanca, de los cuales el 10% eran de etnia asiática (3). Incluso entre los ensayos más recientes que evalúan los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, sólo el 10-13% de los participantes eran de etnia asiática (4).
La escasa representación de los distintos grupos étnicos limita la generalizabilidad de los resultados y, potencialmente, puede dificultar el acceso a este nuevo tratamiento, exacerbando las disparidades sanitarias. La falta de orientación sobre qué categorías étnicas son apropiadas para su uso en los ensayos agrava este problema. En una revisión de la documentación de 407 ensayos controlados aleatorizados publicados en la biblioteca del Instituto Nacional de Investigación Sanitaria del Reino Unido entre 2016 y 2021, sólo el 9,3% de los informes de los ensayos detallaban con precisión los métodos utilizados para registrar e informar sobre la etnia de los pacientes (5). El problema de la escasa representación de los distintos grupos étnicos también se ha puesto de relieve en el contexto del Biobanco del Reino Unido (6).
También es bien sabido que las mujeres están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos cardiovasculares. En parte, esto puede estar relacionado con el escaso reconocimiento de la importancia de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres, incluso después de ajustar la prevalencia poblacional de la enfermedad cardiovascular específica (4,7,8). Se necesita urgentemente corregir este desequilibrio, dada la mejor comprensión de los factores específicos del sexo que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular. Las mujeres también se ven afectadas de forma desproporcionada por la diabetes, la enfermedad renal crónica y las enfermedades inflamatorias autoinmunes, que agravan el riesgo cardiovascular (9). Esta prioridad ha sido destacada recientemente por grupos de expertos, entre ellos la Sociedad Europea de Aterosclerosis (10).
En conclusión, es evidente que tenemos que hacer más para abordar la falta de diversidad en los ensayos clínicos cardiovasculares. No se trata sólo de una cuestión moral y ética, sino también científica, imprescindible para garantizar la equidad sanitaria para todos.
Referencias
- 1. Wang TKM, Nicholls SJ, St John J, et al. Impacto cardiovascular diferencial del ácido graso ω-3 en pacientes de alto riesgo cardiovascular asiáticos frente a no asiáticos: Subanálisis del ensayo clínico aleatorizado STRENGTH. Aterosclerosis 2025; https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2025.120228.
2. Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, et al. Efecto de las altas dosis de ácidos grasos omega-3 frente al aceite de maíz sobre los principales acontecimientos cardiovasculares adversos en pacientes con alto riesgo cardiovascular: ensayo clínico aleatorizado STRENGTH. JAMA 2020;324:2268-80.
3. Tahhan AS, Vaduganathan M, Greene SJ. Inscripción de pacientes de edad avanzada, mujeres y grupos minoritarios raciales/étnicos en ensayos clínicos contemporáneos sobre el síndrome coronario agudo: una revisión sistemática. JAMA Cardiol 2020;5:714-22.
4. Michos ED, Reddy TK, Gulati M, et al. Mejora de la inscripción de mujeres y poblaciones racial/étnicamente diversas en ensayos clínicos cardiovasculares: Una declaración práctica del ASPC. Am J Prev Cardiol 2021;8:100250.
5. Wallace N, O’Keeffe S, Gardner H, Shiely F. El subregistro y la infranotificación de la etnia de los participantes en los ensayos clínicos es persistente y constituye una amenaza para la inclusividad y la generalizabilidad. J Clin Epidemiol 2023;162:81e89.
