フォーカス –急性冠症候群患者におけるリポ蛋白(a)上昇と冠動脈リスク
2024年1月8日
冠動脈疾患とリポ蛋白(a)[Lp(a)] の高値を有する患者を対象としたこの観察研究は、現在進行中のOlpasiran Trials of Cardiovascular Events and Lipoprotein(a) Reduction[OCEAN(a)]-Outcomes trialの登録集団と一致しており、貴重な知見を提供している。
Shiyovich A, Berman AN, Besser SA, et al. 冠動脈疾患とリポ蛋白(a)上昇を有する患者における心血管アウトカム：OCEAN(a)-outcomes試験集団への示唆。Eur Heart J Open 2023;3, 1-4.
研究概要
| 目的 | OCEAN(a)-Outcomes試験の主登録基準に類似した観察コホートにおいて、Lp(a)濃度上昇と心血管転帰との関連を評価すること。 |
| 研究デザイン： | 大規模なレトロスペクティブLp(a)レジストリから得られた観察コホート（2000年から2019年の間に患者を登録）。 |
| 研究対象者： | 心筋梗塞（MI）または経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の既往のある患者3,142例（年齢中央値61歳、女性29％）を対象とした。重度の腎機能障害または悪性新生物を有する患者は除外された。 |
| 主要評価項目 | 主要アウトカムは冠動脈性心疾患（CHD）による死亡、心筋梗塞（MI）、冠動脈血行再建術の複合とした。 |
| 方法： | Lp(a)の上昇はOCEAN(a)-Outcomes試験に一致して200nmol/L以上と定義された。Kaplan-Meier生存曲線はlog-rank検定を用いて比較した。Cox比例ハザード回帰を用いて、心血管転帰におけるLp(a)群（Lp(a)上昇の有無）の関連を評価した。 |
結果
全体として、コホートの12.3％がLp(a)濃度の上昇を認めた。これらの患者は、Lp(a)<200nmol/Lの患者と比較して、女性（37.6％対27.3％）であり、高脂血症である傾向が強かった。追跡期間中央値12.2年間で、主要複合転帰はLp(a)上昇のある患者とない患者では、Lp(a)上昇のある患者の方が高頻度にみられた（46.0％対38.0％、表1）。
表1 Lp(a)≧200 vs.<200nmol/Lに関連する心血管転帰のハザード比。 CI 信頼区間
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可変 |
未調整ハザード比（95％CI） |
p値 |
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主要評価項目 |
1.30 (1.09-1.53) |
0.003 |
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CHD死亡 |
1.40 (1.07-1.83) |
0.013 |
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MI |
1.41 (1.12-1.78) |
0.004 |
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冠動脈血行再建術 |
1.40 (1.13-1.72) |
0.002 |
Lp(a)の上昇は、年齢、性別、高血圧、高脂血症、糖尿病、慢性腎臓病、喫煙で調整した後も、主要転帰と独立して関連していた（ハザード比1.33、95％CI 1.12-1.58）、p = 0.001）。
| 著者の結論 | OCEAN(a)-Outcomes Trialの登録基準に類似した観察コホートにおいて，Lp(a)が200nmol/L以上の患者は心血管転帰のリスクが高かった。 |
コメント
Lp(a)は心血管転帰の原因的危険因子であり、高リスク患者における心血管リスクの残存の一因であることを支持する多くのエビデンスがある(1)。しかしながら、Lp(a)濃度上昇の同定と管理は、有効で特異的な治療法の欠如に悩まされている。アポリポ蛋白（a）[apo(a)] の合成を標的とする新しいRNAアプローチは、有効で忍容性が高いことが示されている(2-4)が、Lp(a)濃度の低下が心血管系の転帰の減少につながるかどうかはまだ不明である。この疑問を解決するための試験が現在進行中である。その一つは、オルパシランを用いたOCEAN(a)-Outcomes試験である(5)。
今回の報告では、OCEAN(a)-Outcomes試験と同じ主要組み入れ基準を用いて、質の高いLp(a)レジストリの観察コホートにおいて、Lp(a)上昇と心血管転帰との関連を評価することを目的とした。主要アウトカムはCHD死亡、MI、冠動脈血行再建術の複合であった。本試験の結果、Lp(a)の上昇は、スタチン（コホートの90％）や他の脂質低下療法を受けているすでに高リスクの患者において、心血管イベントのリスクを増加させることが示された（Lp(a)値が上昇した患者では24.9％、上昇しなかった患者では14.9％）。この関連は複数の交絡因子で調整した後も持続した。この所見は、Lp(a)の上昇が確立した心血管疾患患者の予後を悪化させるという他の報告と一致している(1,6)。
後方視的デザインと選択バイアスの可能性はあるものの、本研究の結果はOCEAN(a)-Outcomes試験の選択基準を支持するものである。重要なことは、この結果が、この非常にリスクの高い患者集団におけるLp(a)値上昇の同定と治療の緊急の必要性を強調していることである。
| 参考文献 | 1.Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement.Eur Heart J 2022;43:3925-46。 2.Tsimikas S, Karwatowska-Prokopczuk E, Gouni-Berthold I, et al. Lipoprotein(a) reduction in persons with cardiovascular disease.N Engl J Med 2020;382:244-55. 3.O’Donoghue ML, Rosenson RS, Gencer B, et al; OCEAN(a)-DOSE Trial Investigators.心血管疾患におけるリポ蛋白(a)を減少させる小干渉RNA。N Engl J Med 2022;387:1855-64. 4.NissenSE、Wolski K、Balog C、et al. 血漿中のリポ蛋白(a)濃度が高い人を対象とした、リポ蛋白(a)産生を標的とする短鎖干渉RNAの単回上行用量試験。 5.Olpasiran Trials of Cardiovascular Events and Lipoprotein(a) Reduction (OCEAN(a)) – Outcomes Trial (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05581303). 6. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovascular risk.Circulation 2019;139:1483-92. |
| キーワード | リポ蛋白(a)、心血管リスク、OCEAN(a)-アウトカムズ試験、レジストリ |
