Editoriales R3i
Los editoriales de R3i, creados por miembros de la junta de R3i, se centran en abordar los retos persistentes del riesgo cardiovascular residual. Estos editoriales sirven para educar a los profesionales sanitarios sobre los nuevos conocimientos y estrategias terapéuticas relacionados con los factores de riesgo lipídicos, como las lipoproteínas ricas en triglicéridos y la lipoproteína(a).
Octubre de 2025
Lipoprotein(a) is a residual cardiovascular risk factor: identify and manage
Prof. Peter Libby, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco, Prof. Lale Tokgözoglu
El reconocimiento de la lipoproteína (a) [Lp(a)] como factor de riesgo cardiovascular residual está cobrando importancia. Ya existen datos claros que respaldan la causalidad de los niveles elevados de Lp (a) en el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD) (1). Estos hallazgos proporcionaron la base para los lineamientos que promueven la realización de exámenes de detección de Lp (a) al menos una vez en adultos, reconocer la concentración elevada de Lp (a) como un factor que incrementa el riesgo y (en ausencia de un tratamiento específico aprobado hasta la fecha) recomendar el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular modificables (2-5). Si bien no existe un consenso universal con respecto a los valores de corte que permitan definir qué significa un nivel alto de Lp (a), se han propuesto como umbrales para definir una Lp (a) elevada que contribuye al riesgo cardiovascular (1,2) los niveles que exceden el percentil 80 en la población, es decir, niveles >50 mg/dl o >100 a 125 nmol/L.
La identificación de niveles elevados de Lp (a) también brinda información pronóstica importante para personalizar las estrategias de tratamiento en pacientes de alto riesgo. En los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), los datos del ensayo ODYSSEY OUTCOMES demostraron que los participantes con Lp (a) elevada parecían obtener un mayor beneficio del tratamiento con el inhibidor de PCSK9 alirocumab, con mayor reducción de episodios cardiovasculares y episodios adversos en las extremidades inferiores en pacientes con Lp (a) elevada en comparación con los que tenían niveles más bajos (6,7). Un análisis reciente del tiempo transcurrido hasta el episodio, analizado en el estudio de Referencia de este mes, demostró que este beneficio pudo observarse muy pronto, a partir de los 15 meses, en episodios cardiovasculares pero incluso antes de los 3 meses en episodios graves en las extremidades, después del comienzo del tratamiento con alirocumab (8).
Además, el informe de Enfoque de este mes demuestra que la Lp (a) elevada proporciona información pronóstica importante en el contexto de la arteriopatía periférica (PAD). Los datos de la vida real del registro de Lp (a) de Mass General Brigham, que incluye casi 4000 pacientes con PAD, demostró que la Lp (a) elevada se asociaba con un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares y de episodios en las extremidades inferiores. En el caso de pacientes con PAD que tenían niveles de Lp (a) en el rango de 42–<132 nmol/L, el nivel más alto que equivalía aproximadamente a 50 mg/dl y que suponía un aumento del riesgo(1), hubo un aumento del 24% de riesgo de incidentes de MACE (p=0.005), y este fue incluso mayor (30%) en el caso de pacientes del cuartil más alto de Lp (a). También se demostró un aumento del riesgo de episodios en las extremidades inferiores en aquellos pacientes con los niveles más elevados de Lp (a). La falta de significación estadística en el rango del cuartil 3 puede relacionarse con una cantidad limitada de episodios en las extremidades inferiores.
Si bien existen salvedades en cada estudio, la conclusión más importante es que los pacientes de alto riesgo con Lp (a) elevada han tenido un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares y de episodios graves en las extremidades inferiores. En el caso de la PAD, una enfermedad prevalente pero con frecuencia subdiagnosticada y subtratada (10, 11), las implicaciones son especialmente importantes. La arteriopatía periférica de las extremidades inferiores ya es la tercera causa principal de morbilidad por ASCVD pero, a medida que las poblaciones envejezcan, supondrá una carga aún mayor para los sistemas de salud a nivel global (12, 13) debido al costo que implica el manejo de las complicaciones tanto de la enfermedad cardiovascular como de la isquemia crítica en las extremidades (14).
Hay pruebas sólidas de que la Lp (a) elevada se asocia con progresión de PAD en arterias de gran tamaño (12) y predispone a un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares y episodios graves en las extremidades inferiores. Los hallazgos de estos estudios reafirman la importancia crítica de las mediciones de Lp (a) (3) que les permitan a los médicos identificar y adaptar el mejor tratamiento para los pacientes con riesgo más alto. Vencer la inercia clínica en la medición de Lp (a) es clave para implementar esta estrategia. Reducir el riesgo vascular residual en pacientes de alto riesgo con Lp (a) elevada se traducirá en una mejora de la calidad de vida y la morbilidad, y beneficiará a los sistemas de salud que tienen recursos cada vez más limitados. La medición de Lp (a) en nuestros pacientes también puede plantear la evaluación en cascada de la familia, dado que la Lp (a) elevada tiene un fuerte componente hereditario.
Referencias
- 1. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoproteína(a) en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y la estenosis aórtica: declaración de consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. Eur Heart J 2022;43:3925-46.
2. Wilson DP, Jacobson TA, Jones PH, et al. Uso de la lipoproteína(a) en la práctica clínica: un biomarcador al que le ha llegado su hora. Una declaración científica de la Asociación Nacional de Lípidos. J Clin Lipidol 2019;13:374-92.
3. Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in adults. Can J Cardiol 2021;37:1129-50.
4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019;290:140–205.
5. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. Actualización centrada de las directrices 2019 de la ESC/EAS para el tratamiento de las dislipidemias. Aterosclerosis 2025. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2025.120479.
6. Szarek M, Bittner VA, Aylward P et al. La reducción de la lipoproteína(a) mediante alirocumab reduce la carga total de acontecimientos cardiovasculares independientemente de la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad: Ensayo ODYSSEY OUTCOMES. Eur Heart J 2020;41:4245-55.
7. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M et al. Enfermedad arterial periférica y acontecimientos tromboembólicos venosos tras un síndrome coronario agudo: papel de la lipoproteína(a) y modificación mediante alirocumab: análisis preespecificado del ensayo clínico aleatorizado ODYSSEY OUTCOMES. Circulation 2020;141:1608-17.
8. Ray KK, Szarek M, Bhatt DL, et al. La lipoproteína(a) identifica a los pacientes con síndromes coronarios agudos que obtienen beneficios cardiovasculares del alirocumab, en particular para los eventos de las extremidades. J Am Coll Cardiol 2025; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.08.043
9. McClintick DJ, Biery DW, Berman AN, et al. Asociación entre la lipoproteína(a) y los acontecimientos cardiovasculares en pacientes con arteriopatía periférica: el registro Mass General Brigham Lp(a). Eur J Prevent Cardiol 2025; https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwaf475
10. Varvel S, McConnell JP, Tsimikas S. Prevalencia de niveles elevados de masa de Lp(a) y umbrales del paciente
en 532 359 pacientes de Estados Unidos. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:2239-45.
11. Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V, et al. Enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores: epidemiología contemporánea, lagunas en el tratamiento y orientaciones futuras: declaración científica de la Asociación Americana del Corazón. Circulation 2021;144:e171-e191.
12. Estudio sobre la Carga Global de la Enfermedad. Carga mundial de la arteriopatía periférica y sus factores de riesgo. 1990-2019: un análisis sistemático para el estudio sobre la carga mundial de morbilidad 2019. Lancet Global Health 2023;11:e1553-e1565.
13. Prince MJ, Wu F, Guo Y, et al. La carga de morbilidad en las personas mayores y sus implicaciones para la política y la práctica sanitarias. Lancet 2015; 385:549-62.
14. Aboyans V, Criqui MH, Denenberg JO, et al. Factores de riesgo de progresión de la enfermedad arterial periférica en grandes y pequeños vasos. Circulation 2006;113:2623-9.
Palabras clave: Lipoproteína(a); arteriopatía periférica; ODYSSEY OUTCOMES; riesgo vascular residual
