Objetivo lipoproteína(a) elevada en pacientes con síndromes coronarios agudos
Octubre de 2025
Los pacientes con síndromes coronarios agudos y lipoproteína(a) elevada obtienen una reducción más temprana y mayor del riesgo tanto de acontecimientos cardiovasculares adversos importantes como de acontecimientos adversos en las extremidades con alirocumab: conclusiones de ODYSSEY OUTCOMES.
Ray KK, Szarek M, Bhatt DL, et al. Lipoprotein(a) identifies patients with acute coronary syndromes who derive cardiovascular benefit from alirocumab, particularly for limb events. J Am Coll Cardiol 2025; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.08.043
RESUMEN DEL ESTUDIO
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Objetivo |
Informes anteriores del ensayo ODYSSEY OUTCOMES demostraron que los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) obtienen una mayor reducción de los principales acontecimientos adversos cardiovasculares (MACE) y de los principales acontecimientos adversos de las extremidades (MALE) con el tratamiento con alirocumab cuando la lipoproteína(a) [Lp(a)] está elevada. Este último análisis investigó en cuánto tiempo obtienen beneficios estos pacientes tras el inicio de esta terapia.
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Diseño del estudio |
Análisis post hoc del tiempo hasta el beneficio del ensayo ODYSSEY OUTCOMES
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Población del estudio |
ODYSSEY OUTCOMES incluyó a 18.924 pacientes con lípidos elevados a pesar del tratamiento con estatinas (edad media de 58 años y 89% con estatinas de alta intensidad). Los pacientes fueron aleatorizados 1-12 meses después del SCA a alirocumab o placebo administrados por vía subcutánea cada 2 semanas.
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Principales variables del estudio |
– MACE, un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus isquémico, angina inestable o revascularización coronaria por isquemia. – MALE, un compuesto de isquemia crítica de las extremidades, revascularización o amputación por isquemia.
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Métodos |
Se estratificó a los pacientes según la concentración basal de Lp(a) como i) ≥30 mg/dL (n=8051) frente a <30 mg/dL (n=10.873) o ii) ≥50 mg/dL (n=5709) frente a <50 mg/dL (n=13.215). Se eligieron estos dos umbrales de Lp(a), ya que 30 mg/dL se considera el límite inferior de un intervalo provisional para la consideración de un mayor riesgo (1), y 50 mg/dL como potenciador del riesgo en las directrices actuales. Las razones de riesgo (HR) del tratamiento con un intervalo de confianza (IC) del 95% se estimaron a partir de modelos de riesgos proporcionales con un seguimiento truncado por días consecutivos tras la aleatorización. El tiempo hasta el beneficio se determinó como el día después de la aleatorización en el que la HR del tratamiento+95% CI era <1 para todos los días posteriores sin corrección por comparaciones múltiples.
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Principales resultados |
Los niveles basales y los cambios en la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y Lp(a) se resumen en la Tabla 1. Tabla 1. Nivel basal y reducción de LDL-C y Lp(a) a los 4 meses, según la categoría de Lp(a).
Durante una mediana de 2,8 años de seguimiento, hubo 2775 MACE y 246 MALE. El HR del tratamiento + IC95% para los MACE fue inferior a 1 (indicativo de beneficio del tratamiento) a partir de 1,31 años para los pacientes con Lp(a) basal ≥30 mg/dl y a partir de 1,25 años para los pacientes con Lp(a) ≥50mg/dl. Sin embargo, para los pacientes con Lp(a) basal <30 mg/dL o <50mg/dL, el HR del tratamiento + IC95% para MACE superó 1 durante la duración del seguimiento.
Del mismo modo, el análisis del tiempo hasta el acontecimiento para los MALE mostró que para los pacientes con Lp(a) ≥30 mg/dL o ≥50 mg/dL, el HR del tratamiento+ IC95% para los MALE fue inferior a 1 a partir de 0,18 y 0,24 años, respectivamente, pero superó 1 para la duración del seguimiento para los pacientes con menor concentración de Lp(a). |
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Conclusiones del autor |
La inhibición de la PCSK9 con alirocumab se asoció a un tiempo de obtención de beneficios más temprano para los MACE y los MALE en pacientes con lipoproteína(a) elevada, observaciones que requieren confirmación prospectiva. |
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Comentario
Los pacientes con SCA siguen presentando un riesgo cardiovascular residual muy elevado, sobre todo poco después del alta (2). El ensayo ODYSSEY OUTCOMES demostró que la reducción intensiva del LDL-C con el inhibidor de la PCSK9 alirocumab reducía significativamente este riesgo (3). Además, la Lp(a) parecía modificar el beneficio del alirocumab, con mayores reducciones relativas y absolutas del riesgo tanto de acontecimientos cardiovasculares como de acontecimientos adversos en las extremidades entre los pacientes con Lp(a) elevada (4,5). Dado el elevadísimo riesgo de acontecimientos recurrentes en los pacientes con SCA, es pertinente investigar en cuánto tiempo se benefician estos pacientes del inicio de la terapia dirigida a la PCSK9.
Los resultados de este análisis post hoc indican un beneficio precoz de la inhibición de la PCSK9, especialmente para la reducción del riesgo de MALE, para la que se observó una reducción significativa del riesgo en 3 meses. Como se destaca en este informe, para los pacientes con una concentración de Lp(a) ≥50 mg/dL, el HR del tratamiento+95% CI para MALE se mantuvo en <1 desde 0,24 años (aproximadamente 3 meses). este beneficio también fue evidente entre los pacientes con una Lp(a) ≥30 mg/dL desde 0,18 años (2,2 meses). Basándose en estos resultados, los autores concluyen que la concentración elevada de Lp(a) puede ser un marcador pronóstico para identificar a los pacientes con SCA de mayor riesgo, que se beneficiarían del inicio precoz del tratamiento con inhibidores de la PCSK9. De hecho, las directrices clínicas (6-8), destacan la elevación de la Lp(a) como un potenciador del riesgo pronóstico en los pacientes de alto y muy alto riesgo.
Dadas las advertencias de un análisis post hoc, estos resultados deben considerarse exploratorios. Sin embargo, el beneficio precoz indicado, especialmente para los acontecimientos adversos de las extremidades, justifica una mayor investigación en un ensayo prospectivo.
Referencias
- Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoproteína(a) en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y la estenosis aórtica: declaración de consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. Eur Heart J 2022;43:3925-46.
- Steen DL, Khan I, Andrade K, et al. Tasas de eventos y factores de riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes y mortalidad en una población contemporánea de pacientes con síndrome coronario agudo que representó a 239 234 pacientes durante 2005 a 2018 en Estados Unidos. J Am Heart Assoc 2022; 11: https://doi.org/10.1161/JAHA.121.022198
- Schwartz GG, Steg PG, Szarek M et al. Alirocumab y resultados cardiovasculares tras un síndrome coronario agudo. N Engl J Med 2018;379:2097-107.
- Szarek M, Bittner VA, Aylward P et al. La reducción de la lipoproteína(a) mediante alirocumab reduce la carga total de acontecimientos cardiovasculares independientemente de la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad: Ensayo ODYSSEY OUTCOMES. Eur Heart J 2020;41:4245-55.
- Schwartz GG, Steg PG, Szarek M et al. Enfermedad arterial periférica y acontecimientos tromboembólicos venosos tras un síndrome coronario agudo: papel de la lipoproteína(a) y modificación mediante alirocumab: análisis preespecificado del ensayo clínico aleatorizado ODYSSEY OUTCOMES. Circulation 2020;141:1608-17.
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Desarrolladas por el grupo de trabajo para el tratamiento de las dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) Eur Heart J 2025; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). Eur Heart J 2020;41:111-88.
- Koschinsky ML, Bajaj A, Boffa MB et al. Actualización centrada de la declaración científica de la NLA de 2019 sobre el uso de la lipoproteína(a) en la práctica clínica. J Clin Lipidol 2024;18:e308-e319.
Palabras clave: RESULTADOS ODYSSEY; lipoproteína(a); síndrome coronario agudo; tiempo hasta beneficio; MACE; HOMBRE
