R3i社説

心不全の残存リスク：この世界的流行にどう対処するか？
ミシェル・ヘルマンズ教授、ピエール・アマレンコ教授

心不全の患者数は世界で2600万人以上 1そして、社会に大きな経済的負担をもたらしている。2012年、心不全管理にかかる年間コストは1080億ドルと推定されたが、これは高齢化、急速な拡大、工業化が進む世界人口のため、真の負担の過小評価である可能性が高い。 2.このコストの主な原因は、再入院の必要性である。実際、米国の最近の分析でも、このことが示されている。患者の約5人に1人が、指標となる入院から30日以内に再入院し、3人に1人が60日以内に再入院し、半数近くが90日以内に再入院している。 3急性心筋梗塞（AMI）や冠動脈バイパス手術を含む他の心血管系合併症よりも高い。 4.さらに、これらの患者は、例えば糖尿病、高血圧、心房細動などの複数の併存疾患を抱えている可能性が高く、これらすべての管理には費用がかかる。米国の支払者の視点からの最近の推計によると、心不全患者は年間入院費用として最低でも34,000ドルかかるとされている。 3.

先進国では、AMIは心不全を発症させる主要なイベントの一つである。 5.例えば、ノルウェーの心血管疾患研究では、AMI患者の8人に1人が3年間の追跡期間中に心不全で入院または死亡したことが示されている。 6.このように、急性心筋梗塞後に心不全を発症するリスクは高い。

このような心不全の残存リスクを減らすには、どのような戦略があるのだろうか？EMPA-REG OUTCOME®試験 7 標準治療にエンパグリフロジンを追加することで、心血管リスクが高い2型糖尿病患者において、心血管アウトカム、特に心血管死と全死因死亡の複合、心不全による入院のリスクを減少させることが示された。エンパグリフロジンは心不全による入院を含む他の心不全アウトカムも改善した。これらの所見から、ナトリウムグルコース共輸送体2を選択的に阻害することが、糖尿病以外の心不全予防にも応用できる可能性が示唆された。 8.しかし、エンパグリフロジンの心不全転帰に対する効果は非常に早期から認められ、試験期間中も持続していたことから、この効果は動脈硬化に対する効果によるものではないと考えられ、そのメカニズムはまだ解明されていない。

スタチンは急性冠動脈イベントの減少に明らかに有効である 9したがって、理論的には心不全の発症に有益な効果をもたらすはずである。しかし、この提案を支持する決定的な証拠は、前向きプラセボ対照スタチン試験からは得られていない(10,11)。他の脂質因子やリポ蛋白因子が関係している可能性はあるのだろうか？

トリグリセリドに富むリポ蛋白とその残渣のマーカーであるトリグリセリドが関与していることを示唆するいくつかの証拠がある。ある研究では，冠動脈性心疾患患者における心不全の新規発症の予測因子として，トリグリセリド対高密度リポ蛋白コレステロール（TG/HDL-C）が関与していることが示唆されている。 12.さらに、Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study With Tolvaptanの事後解析では、トリグリセリドのレベルは、従来の危険因子を超えて、死亡率と心不全再入院の予測因子であった。 13.

今月のフォーカス・レポート 14 は、トリグリセリドの上昇と心不全リスクの上昇を関連づけるさらなる証拠を示している。デンマークの2つの前向き研究において、トリグリセリドの上昇は心不全リスクの上昇と関連しており、2〜2.99mmol/L（176〜263mg/dl）では69％、非空腹時トリグリセリド5mmol/L（440mg/dl）では250％以上であった。一方、LDL-Cの段階的増加は心不全リスクの増加とは関連していなかった。この所見から、著者らは、トリグリセリドの上昇を標的とすることで、心不全発症の残存リスクを減少させる可能性があると論じている。実際、高リスク患者における主要な心血管系イベントを減少させるこの戦略に注目が集まっている。現在進行中の3つの試験-AMR101を用いたREDUCE-IT試験（NCT01492361）、EpaNovaを用いたSTRENGTH試験（NCT02104817）、pemafibrateを用いたPROMINENT試験（NCT03071692）-がこの仮説を評価している。これらの臨床試験の結果を大いに期待して待ちたい。

参考文献

  1. Savarese G, Lund LH.心不全の世界的な公衆衛生上の負担。Card Fail Rev 2017;3:7-11.
    2. クックC、コールG、アサリアPら、心不全の年間世界経済負担。Int J Cardiol.2014;171:368-76.
    3. Kilgore M, Patel HK, Kielhorn A et al. メディケア受給者の心不全による入院の経済的負担。Risk Manag Healthc Policy 2017;10:63-70.
    4. Medicare.gov 再入院と死亡-全国。2016.https://data.medicare.gov/Hospital-Compare/Readmissions-and-Deaths-National/qqw3-t4ie#。
    5. EuroHeart Failure Survey II（EHFS II）：入院急性心不全患者に関する調査：母集団の説明。Eur Heart J 2006;27:2725-36.
    6. Sulo G, Igland J, Vollset SE et al. 急性心筋梗塞に合併する心不全；負担と発生時期：ノルウェーの心血管疾患（CVDNOR）プロジェクトからの86 771人の患者を含む全国規模の分析。J Am Heart Assoc 2016;5 1.
    7. Fitchett D, Zinman B, Wanner C et al. 心血管系リスクの高い2型糖尿病患者におけるエンパグリフロジンの心不全アウトカム：EMPA-REG OUTCOME®試験の結果。Eur Heart J 2016;37:1526-34.
    8. Martens P, Mathieu C, Verbrugge FH.心不全におけるSGLT2阻害薬の有望性：糖尿病とその先。Curr Treat Options Cardiovasc Med 2017;19:23.
    9. Collins R, Reith C, Emberson J et al. スタチン治療の有効性と安全性に関するエビデンスの解釈。Lancet 2016;388:2532-61.
    10. Gissi-HF Investigators , Tavazzi L, Maggioni AP et al. 慢性心不全患者におけるロスバスタチンの効果（GISSI-HF試験）：無作為化二重盲検プラセボ対照試験。Lancet 2008;372:1231-9.
    11. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, et al. 高齢収縮期心不全患者におけるロスバスタチン。N Engl J Med 2007;357:2248-61 2.
    12. Yunke Z, Guoping L, Zhenyue C. Triglyceride-to-HDL cholesterol ratio. CHD重症度と新規心不全の予測値。Herz 2014;39:105-10.
    13. Greene SJ, Vaduganathan M, Lupi L et al. 駆出率が低下した心不全で入院した患者における血清総コレステロール値とトリグリセリド値の予後的意義（EVEREST試験より）。Am J Cardiol 2013;111:574-81.
    14. Varbo A, Nordestgaard BG.非空腹時トリグリセリド、低比重リポ蛋白コレステロール、心不全リスク。113 554人の2つのコホート研究。Arterioscler Thromb Vasc Biol 2017; DOI: 10.1161/ATVBAHA.117.310269.