Editoriales R3i
Riesgo residual de insuficiencia cardiaca: ¿cómo abordar esta epidemia mundial?
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco
La insuficiencia cardíaca afecta a más de 26 millones de personas en todo el mundo 1y supone una enorme carga económica para la sociedad. En 2012, los costes anuales del tratamiento de la insuficiencia cardiaca se estimaron en 108.000 millones de dólares, aunque es probable que se trate de una subestimación de la verdadera carga debido al envejecimiento, la rápida expansión y la industrialización de la población mundial. 2. Este coste se debe en gran medida a la necesidad de hospitalizaciones repetidas. De hecho, un reciente análisis estadounidense lo ilustra: aproximadamente uno de cada cinco pacientes reingresó en los 30 días siguientes a la hospitalización inicial, uno de cada tres reingresó en los 60 días siguientes y casi la mitad reingresó en los 90 días siguientes. 3, superior a la de otras complicaciones cardiovasculares, incluidos el infarto agudo de miocardio (IAM) y la cirugía de bypass arterial coronario 4. Además, es probable que estos pacientes tengan múltiples comorbilidades, por ejemplo, diabetes, hipertensión y fibrilación auricular, todas ellas costosas de tratar. Estimaciones recientes desde la perspectiva de los pagadores estadounidenses indican que es probable que los pacientes con insuficiencia cardíaca acumulen un mínimo de 34.000 $ en costes anuales de hospitalización 3.
En los países desarrollados, el IAM es uno de los principales acontecimientos que precipitan el desarrollo de la insuficiencia cardíaca 5. Por ejemplo, el estudio Cardiovascular Disease in Norway mostró que uno de cada ocho pacientes con un IAM fue posteriormente hospitalizado o murió a causa de una insuficiencia cardiaca durante un periodo de seguimiento de 3 años. 6. Así pues, existe un alto riesgo residual de desarrollo de insuficiencia cardiaca tras el acontecimiento agudo.
¿Qué estrategias pueden reducir este riesgo residual de insuficiencia cardíaca? El ensayo EMPA-REG OUTCOME 7 demostró que la empagliflozina añadida al tratamiento estándar reducía el riesgo de resultados cardiovasculares, definidos específicamente como un compuesto de muerte cardiovascular y por todas las causas, y la hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular. La empagliflozina también mejoró otros resultados de la insuficiencia cardíaca, incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Estos hallazgos han llevado a algunos a proponer que la inhibición selectiva del cotransportador de sodio y glucosa 2 puede tener una aplicación futura para la prevención de la insuficiencia cardíaca más allá del contexto de la diabetes. 8. Sin embargo, dado que el efecto de la empagliflozina sobre los resultados de la insuficiencia cardiaca fue evidente muy pronto y se mantuvo durante todo el ensayo, es probable que no se deba a efectos sobre la aterosclerosis; los mecanismos aún están por dilucidar.
Las estatinas son claramente eficaces para reducir los acontecimientos coronarios agudos 9por lo que, en teoría, deberían tener un efecto beneficioso sobre el desarrollo de la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, faltan pruebas concluyentes que apoyen esta propuesta en ensayos prospectivos con estatinas controlados con placebo (10,11). ¿Podrían tener relevancia otros factores lipídicos o lipoproteicos?
Hay algunas pruebas que sugieren que los niveles de triglicéridos, un marcador de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus restos, pueden estar implicados. Un estudio implicó el colesterol de triglicéridos a lipoproteínas de alta densidad (TG/HDL-C) como factor predictivo de la insuficiencia cardiaca de nueva aparición en pacientes con cardiopatía coronaria 12. Además, en un análisis post hoc del Estudio sobre la eficacia del antagonismo de la vasopresina en los resultados de la insuficiencia cardíaca con tolvaptán, los niveles de triglicéridos fueron predictivos de la mortalidad y la rehospitalización por insuficiencia cardíaca más allá de los factores de riesgo convencionales. 13.
Informe Focus de este mes 14 aporta más pruebas que relacionan los triglicéridos elevados con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca. En dos estudios prospectivos daneses, el aumento de los triglicéridos se asoció a un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, en un 69% en niveles de 2-2,99 mmol/L (176-263 mg/dl), y en más de un 250% en individuos con triglicéridos no rápidos ?5 mmol/L (?440 mg/dl). En cambio, los aumentos escalonados del LDL-C no se asociaron a un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca. Basándose en sus hallazgos, los autores sostienen que el tratamiento de los triglicéridos elevados puede ofrecer posibilidades de reducir el riesgo residual de desarrollar insuficiencia cardíaca. De hecho, se está reorientando la atención hacia esta estrategia para reducir los episodios cardiovasculares graves en pacientes de alto riesgo. Tres estudios en curso – REDUCE-IT con AMR101 (NCT01492361), STRENGTH con EpaNova (NCT02104817) y PROMINENT con pemafibrato (NCT03071692) – están evaluando esta hipótesis. Parece que la marea se ha vuelto realmente a favor del tratamiento de los triglicéridos elevados; esperamos con gran expectación los resultados de estos ensayos.
Referencias
- Savarese G, Lund LH. Carga de salud pública mundial de la insuficiencia cardíaca. Card Fail Rev 2017;3:7-11.
2. Cook C, Cole G, Asaria P et al. La carga económica mundial anual de la insuficiencia cardíaca. Int J Cardiol. 2014;171:368-76.
3. Kilgore M, Patel HK, Kielhorn A et al. Carga económica de las hospitalizaciones de beneficiarios de Medicare con insuficiencia cardíaca. Risk Manag Healthc Policy 2017;10:63-70.
4. Medicare.gov Readmisiones y muertes-nacional. 2016. Disponible en: https://data.medicare.gov/Hospital-Compare/Readmissions-and-Deaths-National/qqw3-t4ie#.
5. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J 2006;27:2725-36.
6. Sulo G, Igland J, Vollset SE et al. Insuficiencia cardiaca que complica el infarto agudo de miocardio; carga y momento de aparición: un análisis a escala nacional que incluye 86 771 pacientes del Proyecto de Enfermedades Cardiovasculares en Noruega (CVDNOR). J Am Heart Assoc 2016;5 1.
7. Fitchett D, Zinman B, Wanner C et al. Resultados de la insuficiencia cardiaca con empagliflozina en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo cardiovascular: resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME®. Eur Heart J 2016;37:1526-34.
8. Martens P, Mathieu C, Verbrugge FH. La promesa de los inhibidores de SGLT2 en la insuficiencia cardíaca: la diabetes y más allá. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2017;19:23.
9. Collins R, Reith C, Emberson J et al. Interpretación de las pruebas sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento con estatinas. Lancet 2016;388:2532-61.
10. Gissi-HF Investigators , Tavazzi L, Maggioni AP et al. Efecto de la rosuvastatina en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ensayo GISSI-HF): ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Lancet 2008;372:1231-9.
11. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, et al. Rosuvastatina en pacientes mayores con insuficiencia cardiaca sistólica. N Engl J Med 2007;357:2248-61 2.
12. Yunke Z, Guoping L, Zhenyue C. Relación triglicéridos-colesterol HDL. valor predictivo de la gravedad de la cardiopatía coronaria y de la insuficiencia cardiaca de nueva aparición. Herz 2014;39:105-10.
13. Greene SJ, Vaduganathan M, Lupi L et al. Importancia pronóstica de los niveles séricos de colesterol total y triglicéridos en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (del ensayo EVEREST). Am J Cardiol 2013;111:574-81.
14. Varbo A, Nordestgaard BG. Triglicéridos no acelerados, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y riesgo de insuficiencia cardiaca. Dos estudios de cohortes de 113 554 individuos. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2017; DOI: 10.1161/ATVBAHA.117.310269.
