R3i社説

心血管系予防におけるレガシー効果
ミシェル・ヘルマンズ教授、ピエール・アマレンコ教授

アテローム性動脈硬化のプロセスに対する薬物療法的介入の利益は、積極的な治療期間を超えて拡大する可能性があることがますます明らかになってきている。このような効果はスタチンについてすでに証明されている。West of Scotland Coronary Prevention Trial（WOSCOPS）の長期追跡データ 1 スタチンは、低比重リポ蛋白（LDL）コレステロールが高いが明らかなアテローム性動脈硬化性疾患の所見がない人の心血管イベントを予防するレガシー効果があることが示された。20年間の追跡調査において、心血管イベントのリスクは、試験期間中にスタチンを投与された群でプラセボを投与された群と比較して、試験終了後の治療継続の有無にかかわらず27％低かった。この有益性はPROSPER試験終了後の高齢者においても明らかであった。 2.このような所見は、アテローム性動脈硬化症に対する継続的、キャリーオーバー効果および/または既存の冠動脈プラークの安定化の可能性を示唆している。

では、他の心血管予防戦略にも同様の遺産的効果があるのだろうか？おそらく，高リスク患者におけるアテローム性脂質異常症の有病率を考えると，次のようなことが考えられる。 3,4このような脂質異常症を標的とした脂質改善療法を考慮する必要があるか？

今年の米国心臓協会学術集会で、Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes（ACCORDION）試験の長期追跡調査に関する情報が得られた。ACCORD試験終了後4年以上経過しても、試験終了時に観察されたのと同様に、全試験集団において主要心血管イベントに対する統計学的に有意な有益性は認められなかった。 5,6.しかし、アテローム性脂質異常症（最初の試験で定義された）を有する患者では有意な大血管障害が認められ、そのリスクは27％減少したのに対し、この脂質異常症を有さない患者では全く減少しなかった（p=0.048）。このような所見は、アテローム性脂質異常症を有する2型糖尿病患者におけるフェノフィブラート追加投与によるレガシー型効果の可能性を示唆するかもしれない。これらのデータの完全な発表が待たれるところであるが、これらの所見は長期的に残存する心血管リスクを減少させるためにこの脂質異常症を適切に管理する必要性を補強するものである。

ACCORDIONはまた、最初に集中的な血圧降下レジメンと標準的な血圧降下レジメンに割り付けられた2型糖尿病患者の長期フォローアップの効果に関する情報を提供した。 7.標準的な血糖コントロールに無作為に割り付けられた被験者では、集中的な血圧降下が有益であるというエビデンスがあったが、これはSPRINTの所見とほぼ一致していた。 8しかし、ACCORD試験でみられた脳卒中の有意な減少は、集中治療群と標準治療群の血圧差が14mmHgから約4mmHgに縮小した追跡調査終了時には、もはや明らかではなかった 7,9.したがって、これらの所見は、スタチンやおそらく他の脂質低下療法の効果とは異なり、血圧降下によるレガシー効果はないことを示唆している。

これらの知見は、心血管予防の将来にとって何を示しているのだろうか？
アテローム性脂質異常症を治療するための新たな治療アプローチが必要であることは間違いないが、アテローム性動脈硬化症が進行する過程に注目する必要があることも明らかである。そのためには、原始型アプローチへの移行を採用するならば、治療介入の成否を計るための新たな指標を開発する必要がある。このような観点から、Avanzini et al. 10今月のフォーカスで述べたように、この研究は重要なインパクトを持つ。この研究では、単純な健康指標を用いて評価した主要な心血管危険因子のうち、たった一つを1年後に改善させただけで、高リスクの患者群において、その後4年間の心血管イベントリスクが6％減少した。これらの患者のかなりの割合にアテローム性脂質異常症がみられることを考えると、この脂質異常症を特に標的とした治療を追加することは、心血管疾患に関連する罹患率、死亡率、障害に対する長期的な影響という点で、さらなる利益をもたらす可能性がある。

参考文献

  1. Packard C, Ford I, Murray HM, McCowan C. 西スコットランド冠動脈予防研究の20年追跡調査におけるスタチンによるLDL低下の生涯臨床的および経済的利益。Circulation 2014 130:2105-26.
    2. Lloyd SM, Stott DJ, de Craen AJ et al.高齢者におけるスタチン治療の長期効果：リスクのある高齢者におけるプラバスタチンに関する前向き研究（PROSPER）の延長追跡調査。PLoS One 2013;8(9):e72642.
    3. Halcox JP, Roy C, Henriksson KM.EURIKA患者におけるアテローム性脂質異常症の有病率の評価。Circulation 2015; 132：A17096.
    4. Reiner Ž, De Bacquer D, Kotseva K et al. ヨーロッパ全土の冠動脈性心疾患患者における脂質異常症管理の治療可能性：EUROASPIRE III調査の結果。アテローム性動脈硬化症2013;231:300-.
    5. Elam MB、Lovato LC2、Ginsberg HN、ACCORD/ACCORDION研究グループを代表して。心血管疾患に対するスタチン/フィブラート併用療法の効果は、性と脂質異常症に影響される：ACCORDION-脂質長期追跡調査。Abstract 15997, American Heart Association Scientific Sessions, 2015.
    6. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC et al. 2型糖尿病における脂質併用療法の効果。N Engl J Med 2010;362:1563-74.
    7. Cushman WC, Evans GW, Cutler JA; ACCORD/ACCORDION Study Group.2型糖尿病における4.9年間の集中的血圧コントロールの長期的心血管効果：The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On Blood Pressure Study.AHA Scientific Sessions 2015。
    8. [SBP]SPRINTでは、心血管リスクが高いが糖尿病のない患者において、集中的な血圧コントロール（収縮期血圧<120mmHg）が有意に有効であることが示された。SPRINT研究グループ。A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control.N Eng J Med 2015; Epub 9th November 2015.
    9. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP et al. 2型糖尿病における集中的血圧コントロールの効果。N Engl J Med 2010;362:1575-85.
    10. Avanzini F, Marzona I, Baviera M et al; Risk and Prevention Study Collaborative Group.一般診療における心血管予防の改善：高リスク被験者における包括的個別化戦略の結果。Eur J Prev Cardiol 2015[Epub ahead of print].