Editoriales R3i

Efectos heredados en la prevención cardiovascular
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Cada vez está más claro que los beneficios de la intervención farmacoterapéutica sobre el proceso aterosclerótico pueden prolongarse más allá del periodo de tratamiento activo. Este efecto ya se ha demostrado en el caso de las estatinas. Datos de seguimiento a largo plazo del Ensayo de Prevención Coronaria del Oeste de Escocia (WOSCOPS) 1 indicaba que las estatinas podían tener un efecto legado en la prevención de acontecimientos cardiovasculares en individuos con colesterol elevado de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pero sin evidencia manifiesta de enfermedad aterosclerótica. A los 20 años de seguimiento, el riesgo de acontecimientos cardiovasculares fue un 27% menor en el grupo al que se asignó estatina en comparación con el placebo durante el ensayo, independientemente de si se continuó el tratamiento después del ensayo. Este beneficio también fue evidente en los pacientes ancianos una vez finalizado el ensayo PROSPER 2. Tales hallazgos sugieren la posibilidad de efectos continuados y de arrastre en el proceso de la enfermedad aterosclerótica y/o la estabilización de las placas de las arterias coronarias existentes.

La pregunta, entonces, es si otras estrategias preventivas cardiovasculares ofrecen efectos hereditarios similares. Quizá, dada la prevalencia de la dislipidemia aterogénica entre los pacientes de alto riesgo 3,4¿deberían considerarse terapias modificadoras de los lípidos dirigidas a esta dislipidemia?

En las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón de este año, disponemos ahora de información sobre el seguimiento a largo plazo del estudio Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORDION). Cuatro o más años después del final del estudio ACCORD, se observó una ausencia similar de beneficios estadísticamente significativos sobre los principales acontecimientos cardiovasculares en la población total del estudio, tal como se observó al final del ensayo. 5,6. Sin embargo, hubo un beneficio macrovascular significativo para los pacientes con dislipidemia aterogénica (según la definición del ensayo original), con una reducción del riesgo del 27% frente a ningún beneficio en los pacientes sin esta dislipidemia (p=0,048). Estos hallazgos podrían sugerir la posibilidad de un efecto tipo legado con fenofibrato añadido en pacientes con diabetes tipo 2 con dislipidemia aterogénica. A la espera de la publicación completa de estos datos, estos hallazgos refuerzan la necesidad de tratar adecuadamente esta dislipidemia para reducir el riesgo cardiovascular residual a largo plazo.

ACCORDION también proporcionó información sobre los efectos del seguimiento a largo plazo de los pacientes con diabetes tipo 2 asignados inicialmente a un régimen intensivo de reducción de la presión arterial frente a uno estándar 7. Aunque había pruebas del beneficio de la reducción intensiva de la presión arterial en los sujetos asignados aleatoriamente a un control glucémico estándar, lo que coincidía en líneas generales con los hallazgos de SPRINT 8la reducción significativa del ictus observada en el ensayo ACCORD ya no era evidente al final del seguimiento, cuando la diferencia de presión arterial entre los grupos de control intensivo y estándar se había reducido de 14 mmHg a unos 4 mmHg 7,9. Así pues, estos hallazgos sugieren que, a diferencia de los efectos de las estatinas, y posiblemente de otros tratamientos hipolipemiantes, no existe un efecto heredado de la reducción de la presión arterial.

¿Qué indican estos resultados para el futuro de la prevención cardiovascular?
Aunque indudablemente también necesitamos nuevos enfoques terapéuticos para tratar la dislipidemia aterogénica, también está claro que debemos centrarnos en la trayectoria del proceso de la enfermedad aterosclerótica. Para ello, tendremos que desarrollar nuevas métricas para calibrar el éxito de la intervención terapéutica si adoptamos el cambio a un enfoque de tipo primordial. En este contexto, los hallazgos de Avanzini et al. 10discutidos en el Focus de este mes, tienen importantes repercusiones. En este estudio, la mejora de uno solo de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables, evaluado mediante una sencilla métrica de salud, al año, se tradujo en una reducción del 6% del riesgo de eventos cardiovasculares durante los 4 años siguientes en un grupo de pacientes de alto riesgo. Dado que la dislipidemia aterogénica era probablemente prevalente en una proporción sustancial de estos pacientes, la adición de un tratamiento dirigido específicamente a esta dislipidemia puede ofrecer más beneficios en términos de impacto a largo plazo sobre la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad asociadas a la enfermedad cardiovascular.

Referencias

  1. Packard C, Ford I, Murray HM, McCowan C. Lifetime clinical and economic benefits of statin-based LDL lowering in the 20-year followup of the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2014 130:2105-26.
    2. Lloyd SM, Stott DJ, de Craen AJ et al. Efectos a largo plazo del tratamiento con estatinas en ancianos: seguimiento ampliado del Estudio PROspectivo de la Pravastatina en Ancianos en Riesgo (PROSPER). PLoS One 2013;8(9):e72642.
    3. Halcox JP, Roy C, Henriksson KM. Evaluación de la prevalencia de dislipidemia aterogénica en pacientes EURIKA. Circulation 2015; 132: A17096.
    4. Reiner Ž, De Bacquer D, Kotseva K et al. Potencial de tratamiento para la gestión de la dislipidemia en pacientes con cardiopatía coronaria en toda Europa: resultados de la encuesta EUROASPIRE III. Aterosclerosis 2013;231:300-
    5. Elam MB, Lovato LC2, Ginsberg HN en nombre del Grupo de Estudio ACCORD/ACCORDION. El efecto del tratamiento combinado de estatinas y fibratos sobre la enfermedad cardiovascular está influido por el sexo y la dislipidemia: Seguimiento a largo plazo de ACCORDION-Lipid. Resumen 15997, Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón, 2015.
    6. Grupo de estudio ACCORD, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC et al. Efectos del tratamiento lipídico combinado en la diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 2010;362:1563-74.
    7. Cushman WC, Evans GW, Cutler JA; Grupo de estudio ACCORD/ACCORDION. Efectos cardiovasculares a largo plazo de 4,9 años de control intensivo de la presión arterial en la diabetes mellitus tipo 2: El Estudio de Seguimiento de la Presión Arterial de Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes. Sesiones Científicas de la AHA 2015.
    8. SPRINT demostró un beneficio significativo asociado al control intensivo de la presión arterial (<120 mmHg de presión arterial sistólica [SBP]) en pacientes con alto riesgo cardiovascular pero sin diabetes. Grupo de Investigación SPRINT. Ensayo aleatorizado de control intensivo frente a control estándar de la presión arterial. N Eng J Med 2015; Epub 9 de noviembre de 2015.
    9. Grupo de Estudio ACCORD, Cushman WC, Evans GW, Byington RP et al. Efectos del control intensivo de la presión arterial en la diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
    10. Avanzini F, Marzona I, Baviera M et al; Grupo de Colaboración del Estudio sobre Riesgo y Prevención. Mejora de la prevención cardiovascular en la práctica general: Resultados de una estrategia integral personalizada en sujetos de alto riesgo. Eur J Prev Cardiol 2015 [Epub ahead of print].