R3i社説

アテローム性脂質異常症：サイレント冠動脈疾患の危険因子
ミシェル・ヘルマンズ教授、ピエール・アマレンコ教授

臨床試験は、心血管系イベントのリスクに対する治療の影響を評価することを目的としており、容易かつ客観的に評価できる難しい臨床エンドポイントである。しかし、今月のフォーカス記事 1は、無症候性冠動脈疾患（CAD）、特に2型糖尿病患者のような高リスク患者における無症候性冠動脈疾患（CAD）の問題を提起している。

サイレントCADは以前考えられていたよりも一般的である。調査集団や評価方法によって推定値は異なるが、高リスク者の15〜35％が罹患していると考えられている(2-4)。新たに2型糖尿病と診断された患者において、UK Prospective Diabetes Studyは、約6人に1人に心電図上サイレント心筋梗塞（SMI）の所見があり、これは致死的心筋梗塞および全死亡のリスク上昇と独立して関連していると報告した。 2.この有病率は、年齢が高くなるほど、また糖尿病の罹病期間が長くなるほど高かった。 3,4.Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes（糖尿病におけるフェノフィブラート介入とイベント低下（FIELD））試験では、初発MI症例の40％近くがサイレントMIであった。 5.SMIの予後不良は、エビデンスに基づいた最善の治療にもかかわらず、この病態の高い残存リスクを軽減するために、早期発見と適切な治療アプローチの必要性を強調している。

動脈硬化性脂質異常症：サイレントCADの一因

このような背景から、今月のフォーカスでは、中性脂肪の上昇と高比重リポ蛋白コレステロールの低下が組み合わさったアテローム性脂質異常症が、無症候性心筋虚血や無症候性CADのリスクに重要な寄与をしていることを示す重要な新情報をお届けする。著者らは、少なくとも1つの危険因子を追加し、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL C）値<3.35 mmol/L（130 mg/dL）を有する、2型糖尿病で安静時心電図が正常の無症候性患者1,080人を評価した。この患者集団の特徴として、長年の糖尿病（平均13.8年）、心血管危険因子の高い有病率（76％が高血圧、57％が腎症、23％が喫煙、13％が早発CADの家族歴）があったことを考えると、41％しかスタチンを服用していなかったことは驚くべきことかもしれない。無症候性心筋虚血は27％の患者で負荷試験により同定され、CADはこれらの患者の42％で確認された。

このコホートでは、60人の患者がアテローム性脂質異常症（この研究では、空腹時トリグリセリド2.26mmol/L（200mg/dL）と高比重リポ蛋白コレステロール0.88mol/L（34mg/dL）の組み合わせで定義された）を認めた。この脂質異常プロファイルは、無症候性心筋虚血のリスク上昇（オッズ比1.8、95％信頼区間1.0-3.3、p< 0.05）、および無症候性CADのリスク4倍上昇（オッズ比4.0、95％信頼区間1.7-9.2、p< 0.001）と独立して関連していることが示された。このサイレントCADリスクの増加は、LDL-C値が十分にコントロールされている患者（<2.6 mmol/Lまたは<100 mg/dL）においても持続した。他の研究での裏付けが必要であるが、これらの所見は、第一にコホートの規模、第二に報告されたSMIの有病率が以前に報告されたものと一致していること、によって強化されている。 3.

どうすればこのリスクを軽減できるのか？

その場しのぎではあるが、フィブラート試験のメタアナリシスから、アテローム性脂質異常症を標的とすることで、高リスク者の心血管イベントが減少するという明確なエビデンスが得られている。 6.さらに、Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes（ACCORD）試験のサブグループ解析では、最良の標準治療に従って管理されたスタチン治療2型糖尿病患者において、この脂質異常症を標的とすることで、心血管イベントの残存リスクが30％減少することが示された（全患者では8％）。 7.FIELD試験のデータからも、SMIの2型糖尿病患者において、フェノフィブラートによる治療がその後の心血管イベントのリスクを78％減少させることが示された。 8.

著者らによって提案されたように、管理には2つの重要な目的がある：サイレントCADのスクリーニングとエビデンスに基づいた最善の治療アプローチである。アテローム性脂質異常症の存在を検出することは、サイレントCADを早期に発見するのに役立つだけでなく、この脂質異常症プロフィールを軽減するための治療目標設定にも役立つ。そして、先月の論説に続く重要な疑問は、アテローム性脂質異常症に対する有効性を改善する可能性のある新規治療法が、これらの高リスク患者における症候性CADと無症候性CADの両方の残存リスクをさらに低下させるのに役立つかどうかということである。

参考文献

  1. Valensi P, Avignon A, Sultan A. Atherogenic dyslipidemia and risk of silent coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes: a cross?Cardiovasc Diabetol 2016;15:104 .
    2. Davis TM, Coleman RL, Holman RR; UKPDS Group.新たに2型糖尿病と診断された患者における無症候性心筋梗塞の予後的意義：United Kingdom Prospective Diabetes Study（UKPDS）79。Circulation 2013;127:980-7.
    3. 無症候性心筋梗塞の有病率、発症率、予測因子および予後：文献のレビュー。Arch Cardiovasc Dis 2011;104:178-88.
    4. サイレント心筋梗塞の有病率、程度、独立した予測因子。Am J Med 2013;126:515-22.
    5. Burgess DC、Hunt D、Li Lら：2型糖尿病における無症候性心筋梗塞の発生率と予測因子、およびフェノフィブラートの効果：Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes（FIELD）試験の解析。Eur Heart J 2010;31:92-9.
    6. Sacks FM、Carey VJ、Fruchart JC。2型糖尿病における脂質併用療法。N Engl J Med 2010;363:692-4.
    7. ACCORD研究グループ。2型糖尿病における脂質併用療法の効果。N Engl J Med.2010;362:1563-74.
    8. Burgess DC、Hunt D、Li Lら：2型糖尿病における無症候性心筋梗塞の発生率と予測因子、およびフェノフィブラートの効果：Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes（FIELD）試験の解析。Eur Heart J 2010;31:92-9.