R3i社説

残存心血管系リスクへの対応-基本に立ち返る？
ミシェル・ヘルマンズ教授、ピエール・アマレンコ教授

2017年は脂質研究にとって「ジェットコースターのような1年」であったことは確かだが、残存心血管系リスクの管理にとっても重要な知見が得られた。FOURIER（Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk）試験は、集中的なスタチン治療を受けている安定したアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）患者において、PCSK9阻害薬エボロクマブで低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）を標的とする「低い方が良い」アプローチによる有益性の増加を証明し、攻撃を先導する最初の試験であった。 1.画期的な試験であるCANTOS（Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study）は、インターロイキン-1に対するモノクローナル抗体であるカナキヌマブを用いて、心筋梗塞の既往があり、C反応性蛋白のレベルが高く、スタチン治療が十分に行われている患者を対象に、残存炎症性リスクを標的とすることの妥当性について概念実証を行った。 2.最後に、今月のランドマーク試験として取り上げたCOMPASS（Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies）である。 3リバーロキサバン＋アスピリン併用療法は、安定したASCVD患者において、アスピリン単独療法よりも優れていることが示され、出血の増加という代償はあったものの、試験の早期終了を促した。これらの戦略はいずれも残存心血管系リスクに対処する可能性があり、残存心血管系リスクのタイプに合わせた治療法を提供する可能性さえあることは明らかである。しかし、このような洞察にもかかわらず、私たちは、よりコストのかかる新規のアプローチを検討する前に優先されるべき、2、3の基本的な治療の原則を見逃しているのではないだろうか？

心血管系リスクの残存を予防するためには、基本に立ち返り、ガイドラインを適切に実施し、治療のターゲットを効果的に定め、アドヒアランスを確実にする必要がある。今月のFocusでは、脂質低下療法の適格性について取り上げる。このレポートが示すように 4現行の欧州ガイドラインに基づき、スタチン治療が不適格と考えられる一次予防患者 5 しかし、トリグリセリド（3.0mmol/L）が高い場合は、ASCVDリスクが高い。一般集団では7％、つまり14人に1人の割合である。もちろん、ガイドラインは必然的にエビデンスに基づくものであり、現在までのところ、主要なアウトカム研究から決定的な所見が得られていないことが、リスク予測スコアにトリグリセリド上昇を含めることの障害となっている。3つの試験、2つはn-3系脂肪酸療法（REDUCE-IT、ClinicalTrials番号NCT01492361およびSTRENGTH；NCT02104817）、1つは選択的ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体αモジュレーターであるペマフィブラート（PROMINENT；NCT03071692）を用いたもので、このエビデンスのギャップに対処することを目的として進行中である。従って、将来的には、トリグリセリドに富むリポ蛋白とその残余物が、脂質に関連した心血管リスクの残存にどの程度寄与しているかについて、確定的な情報が得られることを期待したい。

第二に、ガイドラインが適切に実施され、治療が必要な患者が実際に治療を受けていることを確認する必要がある。例えば、米国の実臨床における50万人以上の高リスク患者におけるスタチン使用の分析では、高強度スタチン（ガイドラインで推奨されている方法）で治療を開始したのはわずか15％であり、そのうちの約5人に1人は、その後中〜低強度スタチンに切り替えられている。 6.さらに、服薬アドヒアランスは、二次予防の場において、目標達成と臨床転帰に著しい影響を及ぼす重大な問題である。欧州14地域の二次予防医療に関する横断的調査であるEUROASPIRE IVでは、治療を処方された脂質異常症患者のうち、LDL-C<2.6mmol/l（100mg/dl）を達成したのは3分の1以下であり、推奨される目標値<1.8mmol/L（70mg/dl）を達成したのはさらに少数であった。言うまでもなく、生活習慣介入戦略の摂取率は低く、5人に1人近くが喫煙している。 7および臨床的惰性に関連する特定の側面。

医療システムの資源が有限であることを考えると、コストはますます重要な問題であり、これらの基本に焦点を当てることが重要である。間違いなく、新規治療は非常にリスクの高い患者に付加価値を提供する。 8.しかし、ガイドラインが適切に実施され、患者がエビデンスに基づいた治療（生活習慣と薬物療法の両方）を確実に受けることは、心血管リスクの残存による全体的な負担を軽減するために不可欠である。

参考文献

  1. Sabatine MS、Giugliano RP、Keech ACら、心血管疾患患者におけるエボロクマブと臨床転帰。N Engl J Med 2017;376:1713-22.
    2. Ridker PM, Everett BM, Thuren T et al. 動脈硬化性疾患に対するカナキヌマブによる抗炎症療法。N Engl J Med 2017; 377:1119-31.
    3. Eikelboom JW、Connolly SJ、Bosch Jら、安定した心血管疾患におけるアスピリン併用または非併用のリバーロキサバン。N Engl J Med 2017;377:1319-30.
    4. Madsen CM、Varbo A、Nordestgaard BG。欧州心臓病学会/欧州アテローム性動脈硬化学会のガイドラインに従ってスタチン治療の対象とならない高トリグリセリド血症患者における一次予防のアンメットニーズ：現代の集団ベースの研究。Eur Heart J 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx659.
    5. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias.Eur Heart J 2016;37:2999-3058.
    6. Lin I, Sung J, Sanchez R et al. 実世界の心血管リスクの高い患者集団におけるスタチン使用パターン。J Manag Care Spec Pharm.2016 Jun;22 6:685-98
    7. Kotseva K, De Bacquer D, De Backer G et al. 心血管系疾患の高リスク者における生活習慣と危険因子の管理。欧州心臓病学会のEuropean Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events（EUROASPIRE）IVによる欧州14地域での横断調査の報告。Eur J Prev Cardiol.2016 Dec;23 18:2007-2018.
    8. Annemans L、Packard CJ、Briggs A、Ray KK。最高リスク-最高ベネフィット」戦略：PCSK9阻害薬治療の使用を目標とするための実用的で費用対効果の高いアプローチ。Eur Heart J 2017. doi: 10.1093/eurheartj/ehx710. [Epub ahead of print]