Editoriales R3i

Abordar el riesgo cardiovascular residual: ¿volver a lo básico?
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Aunque 2017 ha sido sin duda una «montaña rusa» para la investigación lipídica, también ha aportado importantes conocimientos para la gestión del riesgo cardiovascular residual. El ensayo FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk) fue el primero en liderar el ataque, demostrando un beneficio incremental con un enfoque de «cuanto más bajo, mejor» dirigido al colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) con el inhibidor de PCSK9 evolocumab en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) estable en tratamiento intensivo con estatinas. 1. El ensayo CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study), que marcó un hito, aportó una prueba de concepto de la importancia de atacar el riesgo inflamatorio residual con canakinumab, un anticuerpo monoclonal contra la interleucina-1? en pacientes con un infarto de miocardio previo y niveles elevados de proteína C reactiva, bien tratados con estatinas. 2. Por último, COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies), comentado como ensayo Landmark de este mes. 3El ensayo de la combinación de rivaroxabán y aspirina demostró la superioridad de la combinación de rivaroxabán y aspirina frente a la aspirina sola en pacientes con ASCVD estable, lo que provocó la finalización anticipada del ensayo, aunque a costa de un aumento de las hemorragias. Está claro que cada una de estas estrategias tiene el potencial de abordar el riesgo cardiovascular residual, ofreciendo incluso la oportunidad de adaptar la terapia al tipo de riesgo cardiovascular residual. Sin embargo, a pesar de estas ideas, ¿acaso estamos pasando por alto un par de principios fundamentales de la asistencia que deberían priorizarse antes de considerar enfoques novedosos y más costosos?

Para prevenir el riesgo cardiovascular residual tenemos que volver a lo básico, asegurándonos de que las directrices se aplican adecuadamente, los tratamientos se dirigen con eficacia y se garantiza su cumplimiento. El Focus de este mes plantea la cuestión de la elegibilidad para el tratamiento hipolipemiante. Como muestra este informe 4, pacientes en prevención primaria considerados no aptos para el tratamiento con estatinas según las directrices europeas actuales 5 pero con triglicéridos elevados (?3,0 mmol/L) tienen un riesgo elevado de ASCVD. En una población general, esto afectaría al 7% -o 1 de cada 14- de los sujetos. Por supuesto, las directrices se basan necesariamente en la evidencia, y la falta de resultados concluyentes de los principales estudios de resultados hasta la fecha ha sido el obstáculo para la inclusión de los triglicéridos elevados en las puntuaciones de predicción del riesgo. Tres ensayos, dos con terapia de ácidos grasos n-3 (REDUCE-IT, número de ClinicalTrials NCT01492361 y STRENGTH; NCT02104817) y uno con el modulador selectivo del receptor alfa del activador de los proliferadores peroxisomales, el pemafibrato (PROMINENT; NCT03071692), están en marcha con el objetivo de abordar esta laguna en las pruebas. Así pues, es de esperar que en el futuro dispongamos de información definitiva sobre la medida en que las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus restos contribuyen al riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos.

En segundo lugar, debemos asegurarnos de que las directrices se aplican adecuadamente y de que los pacientes que necesitan tratamiento lo toman realmente. Por ejemplo, en un análisis del uso de estatinas en más de 500.000 pacientes de alto riesgo en la práctica real en EE.UU., sólo el 15% inició el tratamiento con una estatina de alta intensidad (el enfoque recomendado por las directrices), y de ellos, aproximadamente uno de cada cinco fue cambiado posteriormente a una estatina de intensidad moderada o baja. 6. Además, la adherencia a la medicación es un problema profundo en el ámbito de la prevención secundaria, con un marcado impacto en la consecución de objetivos y en los resultados clínicos. En EUROASPIRE IV, una encuesta transversal sobre la atención en prevención secundaria en 14 regiones europeas, de los pacientes dislipidémicos a los que se prescribió tratamiento, menos de un tercio alcanzaron un LDL-C <2,6?mmol/l (100 mg/dl), y aún menos el objetivo recomendado de <1,8 mmol/l (70 mg/dl). Por no hablar de la escasa aceptación de las estrategias de intervención sobre el estilo de vida; casi uno de cada cinco pacientes sigue fumando 7y aspectos específicos relacionados con la inercia clínica.

Teniendo en cuenta que el coste es una cuestión cada vez más relevante, dados los recursos finitos de los sistemas sanitarios, es importante centrarse en estos aspectos básicos. Sin duda, los tratamientos novedosos aportan un valor añadido en los pacientes de muy alto riesgo 8. Sin embargo, garantizar que las directrices se apliquen adecuadamente y que los pacientes sigan el tratamiento prescrito basado en la evidencia -tanto el estilo de vida como la farmacoterapia- es esencial para reducir la carga global del riesgo cardiovascular residual.

Referencias

  1. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017;376:1713-22.
    2. Ridker PM, Everett BM, Thuren T et al. Tratamiento antiinflamatorio con canakinumab para la enfermedad aterosclerótica. N Engl J Med 2017; 377:1119-31.
    3. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaroxaban con o sin aspirina en la enfermedad cardiovascular estable. N Engl J Med 2017;377:1319-30.
    4. Madsen CM, Varbo A, Nordestgaard BG. Necesidad insatisfecha de prevención primaria en individuos con hipertrigliceridemia no elegibles para tratamiento con estatinas según las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Aterosclerosis: un estudio contemporáneo basado en la población. Eur Heart J 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx659.
    5. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999-3058.
    6. Lin I, Sung J, Sanchez R et al. Patrones de uso de estatinas en una población real de pacientes con alto riesgo cardiovascular. J Manag Care Spec Pharm. 2016 Jun;22 6:685-98
    7. Kotseva K, De Bacquer D, De Backer G et al. Estilo de vida y gestión de los factores de riesgo en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. A report from the European Society of Cardiology European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE) IV cross-sectional survey in 14 European regions. Eur J Prev Cardiol. 2016 Dic;23 18:2007-2018.
    8. Annemans L, Packard CJ, Briggs A, Ray KK. Estrategia de «mayor riesgo-mayor beneficio»: un enfoque pragmático y rentable para dirigir el uso de las terapias con inhibidores de la PCSK9. Eur Heart J 2017. doi: 10.1093/eurheartj/ehx710. [Epub ahead of print]