R3i社説

心血管リスクの残存に関する世界的な行動要請
ミシェル・ヘルマンズ教授、ピエール・アマレンコ教授

先進諸国では、特に急性期における心血管疾患（CVD）の管理が大幅に改善されてきた。実際、西ヨーロッパと中央ヨーロッパでは、このような心血管系の健康の向上は、人口動態に対抗するのに十分なものであった。 1 しかし、経済発展が著しい新興国の状況は、あまり期待できない。CVDによる死亡の大部分は、先進国よりも若い年齢で発生することが多くなっており、それに応じてCVDの負担も、個人的コストと社会的コストの両面で大きくなっている。

都市化の進展と社会経済的向上により、欧米化された食事と座りがちなライフスタイルの採用が、発展途上地域におけるCVD増加の主な要因となっている。従って、将来の主要経済国の一つであるインドにおいて、肥満が農村部よりも都市部で3倍近く多いことが報告されたことは驚くべきことではない、 2 糖尿病と心代謝性疾患の有病率が急激に増加している。すでに2015年には、インドと中国が糖尿病患者数のリーグテーブルのトップに立っている。2040年までには、これらの国々にアジアの他の国々が加わり、中東や南米の国々も代表的な存在になると予想されている。 3

低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）の上昇を標的とすることは、CVD予防のための脂質低下アプローチの要であることは間違いない。しかし、インスリン抵抗性状態が蔓延している場合、他の脂質異常も治療介入に値する。特に、トリグリセリド（トリグリセリドに富むリポ蛋白とその残渣のマーカー）の上昇と高比重リポ蛋白（HDL-C）の低下が組み合わさったアテローム性脂質異常症は、2型糖尿病とよく関連する脂質異常症プロファイルであり、おそらく先進地域よりも発展途上地域でその傾向が強く、LDLに関連しないCVDリスクの一因となっている(4-7)、8 急性冠症候群で入院した患者474人を対象としたREMAINS（Residual and Mixed Abnormalities in spite of Statin therapy）試験では、LDL-C値にかかわらず、ほぼ半数がHDL-C低値、5人に1人がトリグリセリド高値、約8人に1人がアテローム性脂質異常症であった。南アジア人にアテローム性脂質異常症が多い根本的な理由は、食事、特に炭水化物や飽和脂肪の摂取量、体組成、インスリン感受性、さらに皮下脂肪組織に脂肪酸を蓄積する能力の違いに関連していると考えられ、その結果、腹腔内または異所性脂肪が蓄積し、炎症とグルコース代謝に悪影響を及ぼし、心血管リスクを高める一因となっている。(9.10)さらに、コレステリルエステル転移蛋白(CETP)の活性は、南アジア人のアテローム性脂質異常症の根本的な病態に関与している可能性がある。11

根本的な原因が何であるかにかかわらず、欧米の研究で示されたように、スタチン単独療法はアテローム性脂質異常症の管理には不十分であることは明らかである。さらに、REMAINS試験では、高用量アトルバスタチン療法はLDL-C値上昇の管理には有効であるが、アテローム性脂質異常症には効果がないことが示された。 8

CVDのリスクを軽減するためには、脂質異常症の早期予防とコントロールが最も重要である。発展途上国において、動脈硬化性脂質異常症を適切に認識し管理し、それに伴う心血管リスクの残存を減少させることにギャップがあることは明らかである。残存リスク低減イニシアチブは他の専門家と共に 12,13 において、各地域に特化した、残存非LDL型脂質異常症の診断と管理のための地域ガイドラインを早急に作成する必要性を強調している。一般市民と医療従事者の教育も重要である。

スタチン治療を受けている患者において上昇したLDL-C値を低下させるのに効果的な新規薬剤が開発されるまでには、4S研究の最初の報告から20年以上の歳月を要した。しかし、LDL-CがCVD予防における優先的な脂質標的であることは明らかであるが、臨床医が心血管リスクに寄与する非LDL脂質異常を同定し治療する必要性に目を奪われないことが重要である。我々は、脂質に関連した心血管リスクの残存というアンメット・クリニカル・ニーズへの対応を目指した新たな取り組みに期待している。我々はある程度の前進を遂げた、 14まだまだ学ぶべきことは多い。

参考文献

  1. Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality.N Eng J Med 2015;372:1333-41.
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    3.IDF糖尿病アトラス。第7版、2015年。http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html
    4.Guptha S, Gupta R, Deedwania P et al. Cholesterol lipoproteins and prevalence of dyslipidemias in urban Asian Indians: a cross sectional study.Indian Heart J 2014;66:280-8.
    5.南アフリカにおけるスタチン治療患者の脂質異常症の有病率：DYSlipidaemia International Study（DYSIS）の結果。Cardiovasc J Afr 2013;24:330-8.
    6.Karthikeyan G, Teo K.K., Islam S. Lipid profile, plasma apolipoproteins, and risk of first myocardial infarction among Asians: an analysis from the INTERHEART study.J Am Coll Cardiol 2009;53:244-53.
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    8.スタチン治療/脂質低下療法を受けたインド人成人の初回急性冠動脈イベント：REMAINS（Dyslipidemia Residual and Mixed Abnormalities IN spite of Statin therapy）研究。Indian Heart J 2016;68:646-54.
    9.スナイダーマンAD、ボパールR、プラバカランDら：なぜ南アジア人は中心性肥満とその動脈硬化の影響を受けやすいのか？脂肪組織オーバーフロー仮説。Int J Epidemiol 2007;36:220-5.
    10.Anand SS, Tarnopolsky MA, Rashid S et al. 南アジア人における脂肪細胞肥大、脂肪肝、代謝危険因子：Molecular Study of Health and Risk in Ethnic Groups (mol-SHARE).PLoS One 2011;67:e22112.
    11.Rashid S、Sniderman A、Melone Mら：南アジア人におけるアテローム性脂質異常症の主要な決定因子であるコレステリルエステル転移タンパク質（CETP）活性の上昇とアテローム性動脈硬化性心血管疾患。Eur J Prev Cardiol 2015;22:468-77.
    12.中東における脂質異常症：現状と行動の呼びかけ。Atherosclerosis 2016;252:182-7.
    13.ミシュラS、チャトルヴェディV.西洋のガイドラインはインド人にとって十分か？私の名前はボラットです。Indian Heart J 2015;67:85-9.
    14.Fruchart JC, Davignon J, Hermans MP et al. Residual macrovascular risk in 2013: What have we learned?Cardiovasc Diabetol;13:26.