Editoriales R3i

Una llamada mundial a la acción sobre el riesgo cardiovascular residual
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

El mundo desarrollado ha experimentado una mejora sustancial en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV), sobre todo en el contexto agudo. De hecho, en Europa Occidental y Central, estos avances en la salud cardiovascular han sido suficientes para contrarrestar las fuerzas demográficas. 1 Sin embargo, la situación en las regiones económicamente emergentes es menos prometedora. Cada vez más, la gran mayoría de las muertes por ECV se producen aquí, normalmente a edades más tempranas que en los países desarrollados, con el correspondiente mayor impacto en la carga de la ECV, tanto en términos de coste individual como social.

La adopción de una dieta occidentalizada y un estilo de vida sedentario, alimentados por una mayor urbanización y mejora socioeconómica, ha sido uno de los principales motores de esta escalada de la ECV en las regiones en desarrollo. Así pues, no es sorprendente que en la India, una de las principales economías del futuro, la prevalencia de la obesidad sea casi 3 veces mayor en las zonas urbanas que en las rurales, 2 contribuyendo al aumento exponencial de la prevalencia de la diabetes y las enfermedades cardiometabólicas. Ya en 2015, India y China encabezaban la clasificación por el número de personas con diabetes. Para 2040, se prevé que a estos países se unirán otros de Asia, así como la representación de los de Oriente Medio y Sudamérica. 3

Atacar el colesterol elevado de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) es, sin duda, la piedra angular de los enfoques hipolipemiantes para prevenir la ECV. Sin embargo, cuando prevalecen los estados de resistencia a la insulina, otras anomalías lipídicas también merecen una intervención terapéutica. En particular, la dislipidemia aterogénica, la combinación de triglicéridos elevados (un marcador de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus restos) y un nivel bajo de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), es un perfil dislipidémico comúnmente asociado a la diabetes de tipo 2, quizá más en las regiones en desarrollo que en las desarrolladas, y contribuye al riesgo de ECV no relacionado con las LDL(4-7). Como se destaca en el informe Focus de este mes,8 En el estudio Dislipidemia Residual and Mixed Abnormalities IN spite of Statin therapy (REMAINS) de 474 pacientes hospitalizados por un síndrome coronario agudo, casi la mitad tenía un HDL-C bajo, uno de cada 5 tenía los triglicéridos elevados y aproximadamente 1 de cada 8 tenía dislipidemia aterogénica, independientemente de los niveles de LDL-C. Las razones subyacentes por las que la dislipidemia aterogénica es más frecuente en los sudasiáticos pueden estar relacionadas con diferencias subyacentes en la dieta, concretamente en la ingesta de hidratos de carbono y grasas saturadas, la composición corporal, la sensibilidad a la insulina, así como en la capacidad de almacenar ácidos grasos en el tejido adiposo subcutáneo, lo que da lugar a una acumulación de grasa intraabdominal o ectópica, que a su vez promueve efectos adversos sobre la inflamación y el metabolismo de la glucosa, contribuyendo a aumentar el riesgo cardiovascular.(9,10) Además, la actividad de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) puede desempeñar un papel en la patogénesis subyacente de la dislipidemia aterogénica entre los sudasiáticos.11

Independientemente de la causa subyacente, está claro que, como demuestran los estudios realizados en EE.UU. y Europa, el tratamiento con estatinas por sí solo es inadecuado para el tratamiento de la dislipidemia aterogénica. Además, el estudio REMAINS demostró que el tratamiento con dosis altas de atorvastatina, aunque eficaz para el control de los niveles elevados de LDL-C, no tenía ningún efecto sobre la dislipidemia aterogénica. 8

La prevención y el control precoces de la dislipidemia son de vital importancia para reducir el riesgo de ECV. Está claro que en los países en vías de desarrollo existe una laguna a la hora de reconocer y tratar adecuadamente la dislipidemia aterogénica para reducir el riesgo cardiovascular residual asociado. La Iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual se une a otros expertos 12,13 al destacar la necesidad de una acción urgente para desarrollar directrices locales para el diagnóstico y el tratamiento de la dislipidemia residual no LDL que sean específicas de cada región. La educación del público y de los profesionales sanitarios también es clave.

Han transcurrido más de 20 años desde el primer informe del estudio 4S hasta que se han desarrollado nuevos fármacos eficaces para reducir los niveles elevados de LDL-C en pacientes en tratamiento con estatinas. Sin embargo, aunque el LDL-C es claramente el objetivo lipídico prioritario en la prevención de la ECV, es importante que los médicos no se cieguen ante la necesidad de identificar y tratar las anomalías lipídicas no LDL que también contribuyen al riesgo cardiovascular. Esperamos con interés nuevas iniciativas destinadas a abordar la necesidad clínica no satisfecha del riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos. Aunque hemos hecho algunos avances, 14 está claro que aún queda mucho por aprender.

Referencias

  1. Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE et al. Factores demográficos y epidemiológicos de la mortalidad cardiovascular mundial. N Eng J Med 2015;372:1333-41.
    2. Siddiqui ST, Kandala NB, Stranges S. Urbanisation and geographic variation of overweight and obesity in India: a cross-sectional analysis of the Indian Demographic Health Survey 2005-2006. Int J Public Health 2015;60:717-26.
    3. Atlas de la Diabetes de la FID. 7ª edición, 2015. http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html
    4. Guptha S, Gupta R, Deedwania P et al. Lipoproteínas de colesterol y prevalencia de dislipidemias en indios asiáticos urbanos: un estudio transversal. Indian Heart J 2014;66:280-8.
    5. Raal FJ, Blom DJ, Naidoo S et al. Prevalencia de la dislipidemia en pacientes tratados con estatinas en Sudáfrica: resultados del Estudio Internacional DYSlipidemia (DYSIS). Cardiovasc J Afr 2013;24:330-8.
    6. Karthikeyan G, Teo K.K., Islam S. Perfil lipídico, apolipoproteínas plasmáticas y riesgo de un primer infarto de miocardio entre los asiáticos: un análisis del estudio INTERHEART. J Am Coll Cardiol 2009;53:244-53.
    7. Gehani AA, Al-Hinai AT, Zubaid M et al. Investigadores de INTERHEART en Oriente Medio. Asociación de factores de riesgo con el infarto agudo de miocardio en países de Oriente Medio: estudio INTERHEART de Oriente Medio. Eur J Prev Cardiol 2014; 21:400-10.
    8. Jaywant SV, Singh AK, Prabhu MS, Ranjan R. Statin therapy/lipid lowering therapy among Indian adults with first acute coronary event: El estudio Dislipidemia Residual and Mixed Abnormalities IN spite of Statin therapy (REMAINS). Indian Heart J 2016;68:646-54.
    9. Sniderman AD, Bhopal R, Prabhakaran D et al. ¿Por qué los sudasiáticos pueden ser tan susceptibles a la obesidad central y sus consecuencias aterogénicas? La hipótesis del desbordamiento del tejido adiposo. Int J Epidemiol 2007;36:220-5.
    10. Anand SS, Tarnopolsky MA, Rashid S et al. Hipertrofia adipocitaria, hígado graso y factores de riesgo metabólico en sudasiáticos: el Estudio Molecular de Salud y Riesgo en Grupos Étnicos (mol-SHARE). PLoS One 2011;67:e22112.
    11. Rashid S, Sniderman A, Melone M et al. Actividad elevada de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP), un importante determinante de la dislipidemia aterogénica, y enfermedad cardiovascular aterosclerótica en sudasiáticos. Eur J Prev Cardiol 2015;22:468-77.
    12. Al Rasadi K, Almahmeed W, AlHabib KF et al. Dislipidemia en Oriente Medio: Situación actual y llamada a la acción. Atherosclerosis 2016;252:182-7.
    13. Mishra S, Chaturvedi V. ¿Son las directrices occidentales suficientemente buenas para los indios? Me llamo Borat. Indian Heart J 2015;67:85-9.
    14. Fruchart JC, Davignon J, Hermans MP et al. Riesgo macrovascular residual en 2013: ¿qué hemos aprendido? Cardiovasc Diabetol;13:26.