VESALIUS-CV：標準的な脂質低下療法にエボロクマブを追加することで、高リスク患者における最初の重大な心血管イベントが予防される
November 2025
PCKS9阻害薬エボロクマブと標準的な脂質低下療法を併用することにより、心血管系リスクの高い成人（動脈硬化が認められるか、高リスクの糖尿病を有する）で、心筋梗塞や脳卒中の既往がない場合、最初の主要な心血管イベントが25％減少した。
Bohula EA, Marston NA, Bhatia AK, et al. Evolocumab in patients without a previous myocardial Infarction or stroke. N Engl J Med 2025; DOI: 10.1056/NEJMoa2514428.
研究概要
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目的 |
アテローム性動脈硬化症または糖尿病を有し、心筋梗塞（MI）または脳卒中の既往のない患者において、主要有害心血管イベント（MACE）のリスクに対するエボロクマブの効果を検討すること。
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研究デザイン |
VESALIUS-CV（Effect of Evolocumab in Patients at High Cardiovascular Risk without prior Myocardial Infarction or Stroke）は、33カ国で実施された二重盲検無作為化プラセボ対照試験である。患者はエボロクマブ140mgを2週間ごとに皮下投与する群とプラセボを投与する群に1：1の割合で無作為に割り付けられた。
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研究対象者 |
VESALIUS-CVには、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）値が90mg/dL以上、非比重リポ蛋白コレステロール（non-HDL-C）値が120mg/dL（3.1mmol/L）以上、またはアポリポ蛋白B値が80mg/dL以上の、男性では50〜79歳、女性では55〜79歳の患者12,257人が組み入れられた。年齢中央値は66歳で、43％が女性であった。患者の約3分の2は動脈硬化の基準を満たし（冠動脈疾患45％、脳血管疾患10％、末梢動脈疾患17％）、3分の1は動脈硬化を伴わない高リスク糖尿病であった。また、肥満（肥満度中央値30kg/m2）と高血圧（約90％）の有病率も高かった。ベースライン時のLDL-Cの中央値は122mg/dL（3.16mmol/L）であり、患者の92％が脂質低下療法を受けており、68％が高強度スタチン療法を受けていた。
全体として、2014人の患者が脂質サブスタディに参加した。このコホートにおけるベースラインのLDL-Cの中央値は115mg/dL（2.98mmol/L）であった。
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主な研究変数 |
主要評価項目は2つあった： – 3点MACE：冠動脈性心疾患（CHD）死亡、心筋梗塞、虚血性脳卒中の複合。 – 4点MACE：3点MACE＋虚血による動脈血行再建術
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方法 |
患者はスクリーニング時のLDL-C（<160mg/dLまたは≧160mg/dL）と地域（北米、欧州、その他）によって無作為に割り付けられた。一次エンドポイントと二次エンドポイントの解析はintention-to-treatで行われ、あらかじめ次のような階層的順序が指定された：すなわち、MI、虚血性脳卒中、虚血性動脈血行再建術の複合、CHD死亡、MI、虚血性動脈血行再建術の複合、心血管死、MI、虚血性脳卒中の複合、CHD死亡またはMIの複合、MI、虚血性動脈血行再建術、CHD死亡、心血管死、全死亡、虚血性脳卒中の各エンドポイントである。ハザード比と95％信頼区間（CI）はCoxモデルから推定した。
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主な結果 |
追跡期間中央値は4.6年であった。プラセボと比較して、エボロクマブ治療は3点MACE（CHD死亡、MIまたは虚血性脳卒中）のリスクを25％、4点MACE（3点MACE＋虚血による動脈血行再建術）のリスクを19％、さらにほとんどの副次的エンドポイントのリスクを有意に減少させた（表1）。エボロクマブ治療の臨床的有益性は、主要なサブグループ間で2つの主要エンドポイントについて概ね一貫していた。
表1. 主な有効性の結果
*p<0.001。階層的検定により、CHD死亡のリスクに有意な治療差がなかったため、他のエンドポイントは検定されなかった。 脂質サブスタディにおいて、エボロクマブ投与は、48週時点のLDL-Cのプラセボに対する最小二乗平均変化率-55％（95％信頼区間-59～-52％）、最小二乗平均絶対値差-63mg/dL（95％信頼区間-67～-59mg/dL）と関連した。48週時点のLDL-C中央値はエボロクマブ群45mg/dL（四分位範囲26～73mg/dL）に対し、プラセボ群109mg/dL（同86～144mg/dL）であった。 |
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著者の結論 |
エボロクマブによるPCSK9阻害は、動脈硬化または糖尿病を有し、心筋梗塞または脳卒中の既往のない患者において、プラセボよりも心血管イベントの初発リスクを低下させた。 |
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コメント
FOURIERおよびODYSSEY OUTCOMESで証明されたように（1,2）、PCSK9阻害薬を従来の脂質低下療法（エゼチミブの併用または非併用）に追加して積極的にLDL-Cを低下させることは、アテローム性動脈硬化性心血管疾患が確立している患者において、その後の心血管イベントのリスクを決定的に低下させる。しかし、臨床ガイドラインでは、心血管イベントの既往のない高リスク患者では積極的にLDL-Cを低下させることが推奨されているが（3,4）、このアプローチを支持する臨床試験のエビデンスは不足していた。VESALIUS-CV試験では、MI、虚血性脳卒中、CHD死亡、虚血性動脈血行再建術を含む最初の心血管イベントの減少が証明された。さらに、この試験集団は肥満と高血圧の有病率が高いという特徴があり、この結果は、最近の専門家の声明（5,6）に従って高リスクと考えられる心血管-腎臓-メタボリックシンドロームの患者において、最初の心血管イベントを予防するために積極的にLDL-Cを低下させることを支持するものでもある。
VESALIUS-CV試験にはいくつかの長所がある。VESALIUS-CV試験はよくデザインされており、一次エンドポイントと二次エンドポイントが明確に設定され、中央の独立した臨床イベント委員会によって判定された。さらに、FOURIERやODYSSEY OUTCOMESとは対照的に、追跡期間が延長されている（中央値4.6年）。しかし、研究集団が高リスク集団であるにもかかわらず、5人に1人近くが臨床ガイドラインで推奨されているような集中的なLDL-C低下治療（高強度スタチンおよび/またはエゼチミブ-スタチン併用療法）をベースライン時に受けていないことに注意することは重要である(3,4)。これらの後者の所見は、臨床診療におけるガイドラインの実施を改善するためのさらなる努力の必要性を明確に示している。
最後に、従来の脂質低下療法にPCSK9阻害薬を併用した積極的なLDL-C低下療法は、高リスク患者における最初の心血管イベントリスクを有意に減少させたが、高い心血管リスクは持続していることに注意することが重要である。5年間のKaplan-Meier推定によると、エボロクマブ治療を受けた患者の13％以上がCHD死亡、MIまたは虚血性脳卒中、虚血性動脈血行再建術を経験しており、このリスクの原因となる脂質および脂質以外の他の因子を標的とする必要性を強調している。
参考文献
- Sabatine MS、Giugliano RP、Keech AC、他：心血管疾患患者におけるエボロクマブと臨床転帰。N Engl J Med 2017; 376: 1713-22.
- Schwartz GG, Steg PG, Szarek M et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097-107.
- 脂質異常症の管理に関する2019年ESC/EASガイドライン：心血管リスク低減のための脂質修飾：欧州心臓病学会（ESC）の脂質異常症管理タスクフォースとEASのガイドライン
欧州動脈硬化学会（EAS）。Eur Heart J 2020;41:111-88.
- Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019; 139(25): e1046-e1081.
- Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-kidney-metabolic health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2023; 148: 1606-35.
- 代謝異常とその後遺症の管理の指針となる臨床病期分類：欧州動脈硬化学会のコンセンサス・ステートメント。Eur Heart J 2025;46:3685-3713.
キーワード VESALIUS-CV、心血管イベント初発、高リスク患者、アテローム性動脈硬化症、糖尿病、エボロクマブ
