VESALIUS-CV: Añadir evolocumab al tratamiento hipolipemiante estándar previene un primer acontecimiento cardiovascular grave en pacientes de alto riesgo
Noviembre 2025
La combinación del inhibidor de PCKS9 evolocumab con la terapia hipolipemiante estándar redujo los primeros acontecimientos cardiovasculares importantes en un 25% en adultos de alto riesgo cardiovascular (evidencia de aterosclerosis o con diabetes de alto riesgo) y sin antecedentes de infarto de miocardio o ictus.
Bohula EA, Marston NA, Bhatia AK, et al. Evolocumab in patients without a previous myocardial Infarction or stroke. N Engl J Med 2025; DOI: 10.1056/NEJMoa2514428.
RESUMEN DEL ESTUDIO
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Objetivo |
Investigar el efecto del evolocumab sobre el riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos mayores (MACE) entre pacientes con aterosclerosis o diabetes y sin infarto de miocardio (IM) o ictus previos.
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Diseño del estudio |
VESALIUS-CV (Efecto del Evolocumab en Pacientes de Alto Riesgo Cardiovascular sin Infarto de Miocardio o Accidente Cerebrovascular Previos) fue un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo realizado en 33 países. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 a recibir evolocumab subcutáneo 140 mg cada 2 semanas o placebo.
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Población del estudio |
VESALIUS-CV incluyó a 12.257 pacientes de 50-79 años en hombres o de 55-79 años en mujeres, con un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) de al menos 90 mg/dL, un nivel de colesterol de lipoproteínas de no alta densidad (no HDL-C) de al menos 120 mg/dL (3,1 mmol/L), o un nivel de apolipoproteína B de al menos 80 mg/dL. La mediana de edad era de 66 años y el 43% eran mujeres. Aproximadamente dos tercios de los pacientes cumplían criterios de aterosclerosis cualificada (45% con enfermedad arterial coronaria, 10% con enfermedad cerebrovascular y 17% con enfermedad arterial periférica), y un tercio tenía diabetes de alto riesgo sin aterosclerosis cualificada. La población del estudio también se caracterizaba por una alta prevalencia de obesidad (mediana del índice de masa corporal 30 kg/m2) e hipertensión (aproximadamente el 90%). Al inicio del estudio, la mediana de LDL-C era de 122 mg/dL (3,16 mmol/L); el 92% de los pacientes seguían un tratamiento hipolipemiante y el 68% un tratamiento con estatinas de alta intensidad.
En total, 2014 pacientes participaron en el subestudio lipídico; la mediana de LDL-C basal en esta cohorte fue de 115 mg/dL (2,98 mmol/L).
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Principales variables del estudio |
Había dos criterios de valoración primarios: – MACE de 3 puntos: un compuesto de muerte por enfermedad coronaria (EC), IM o ictus isquémico – MACE de 4 puntos: MACE de 3 puntos más revascularización arterial por isquemia
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Métodos |
Se aleatorizó a los pacientes según el LDL-C de cribado (<160 mg/dL o ≥160 mg/dL) y la región geográfica (Norteamérica, Europa u otra). El análisis de los criterios de valoración primarios y secundarios fue por intención de tratar, con un orden jerárquico preespecificado como sigue un compuesto de IM, ictus isquémico o revascularización arterial inducida por isquemia; un compuesto de muerte por cardiopatía coronaria, IM o revascularización arterial inducida por isquemia; un compuesto de muerte cardiovascular, IM o ictus isquémico; un compuesto de muerte por cardiopatía coronaria o IM; y los criterios de valoración individuales de IM, revascularización arterial inducida por isquemia, muerte por cardiopatía coronaria, muerte cardiovascular, muerte por todas las causas e ictus isquémico. Los cocientes de riesgos con intervalos de confianza (IC) del 95% se estimaron a partir de un modelo de Cox.
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Principales resultados |
La duración media del seguimiento fue de 4,6 años. En comparación con placebo, el tratamiento con evolocumab redujo significativamente el riesgo de MACE de 3 puntos (muerte por cardiopatía coronaria, IM o ictus isquémico) en un 25%, y el MACE de 4 puntos (MACE de 3 puntos más revascularización arterial por isquemia) en un 19%, así como la mayoría de los criterios de valoración secundarios(Tabla 1). Los beneficios clínicos del tratamiento con evolocumab fueron en general consistentes para los dos criterios de valoración primarios en todos los subgrupos clave.
Tabla 1. Principales resultados de eficacia
*p<0,001. Debido a las pruebas jerárquicas, como no hubo diferencias significativas de tratamiento en el riesgo de muerte por cardiopatía coronaria, no se probaron otros criterios de valoración. En el subestudio de lípidos, el tratamiento con evolocumab se asoció a un cambio porcentual medio por mínimos cuadrados de -55% (IC del 95%: -59% a -52%) frente a placebo en el LDL-C, y a una diferencia absoluta media por mínimos cuadrados de -63 mg/dL (IC del 95%: -67 a -59 mg/dL) en el LDL-C a las 48 semanas. La mediana de LDL-C a las 48 semanas fue de 45 mg/dL (intervalo intercuartílico de 26 a 73 mg/dL) en el grupo de evolocumab frente a 109 mg/dL (86 a 144 mg/dL) en el grupo de placebo. |
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Conclusiones del autor |
La inhibición de la PCSK9 con evolocumab conllevó un menor riesgo de primeros acontecimientos cardiovasculares que el placebo entre los pacientes con aterosclerosis o diabetes y sin infarto de miocardio o ictus previos. |
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Comentario
La reducción agresiva del LDL-C con un inhibidor de la PCSK9 añadido al tratamiento hipolipemiante convencional (estatn con o sin ezetimiba) reduce definitivamente el riesgo de posteriores acontecimientos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, como se demostró en los resultados FOURIER y ODYSSEY (1,2). Sin embargo, aunque las directrices clínicas abogan por una reducción agresiva del LDL-C en pacientes de alto riesgo sin episodios cardiovasculares previos (3,4), han faltado pruebas de ensayos clínicos que respalden este enfoque. El ensayo VESALIUS-CV ha dado respuesta a esta cuestión y ha demostrado una reducción de los primeros episodios cardiovasculares, incluidos el IM, el ictus isquémico, la muerte por cardiopatía coronaria o la revascularización arterial por isquemia. Además, como la población del estudio se caracterizaba por una alta prevalencia de obesidad e hipertensión, los resultados también apoyan la reducción agresiva del LDL-C para prevenir los primeros episodios cardiovasculares en pacientes con síndrome cardiovascular-renal-metabólico que se consideran de alto riesgo según las recientes declaraciones de expertos (5,6).
El ensayo VESALIUS-CV tiene varios puntos fuertes. Estaba bien diseñado, con criterios de valoración primarios y secundarios definidos que fueron adjudicados por un comité central independiente de acontecimientos clínicos, que desconocía los niveles de lípidos de los pacientes. Además, y a diferencia de FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES, la duración del seguimiento fue prolongada (mediana de 4,6 años). Sin embargo, es importante señalar que, a pesar de que la población del estudio se caracterizaba por ser de alto riesgo, casi uno de cada cinco no recibió tratamiento intensivo para reducir el LDL-C (estatinas de alta intensidad y/o tratamiento combinado de ezetimiba y estatinas) al inicio del estudio, tal como recomiendan las directrices clínicas (3,4). Estos últimos hallazgos subrayan claramente la necesidad de seguir trabajando para mejorar la aplicación de las directrices en la práctica clínica.
Por último, es importante señalar que, aunque la reducción agresiva del LDL-C con un inhibidor de la PCSK9 en combinación con un tratamiento hipolipemiante convencional redujo significativamente el riesgo de primeros episodios cardiovasculares en los pacientes de alto riesgo, persiste un riesgo cardiovascular elevado. Las estimaciones de Kaplan-Meier a cinco años indican que más del 13% de los pacientes tratados con evolocumab experimentaron muerte por cardiopatía coronaria, IM o ictus isquémico o revascularización arterial por isquemia, lo que subraya la necesidad de abordar otros factores, tanto lipídicos como no lipídicos, que contribuyen a este riesgo.
Referencias
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Palabras clave: VESALIUS-CV; primeros eventos cardiovasculares; pacientes de alto riesgo; aterosclerosis, diabetes, evolocumab
