フォーカス-末梢動脈疾患患者における微小血管疾患の併存：深刻化する問題
2024年3月12日
米国における3,300万件以上の入院データを用いると、末梢動脈疾患（PAD）で入院した患者の25％以上が微小血管疾患を併発していた。このグループは、四肢や心血管系の有害事象のリスクが高かった。
Grubman S, Algara M, Smolderen KG, et al. 末梢動脈疾患と微小血管疾患を合併して入院した患者における転帰の検討。J Am Heart Assoc 2024;13:e030710.
研究概要
| 目的 | 末梢動脈疾患（PAD）と微小血管疾患を有する患者の特徴を明らかにし、これらの合併疾患が心血管と四肢の転帰に及ぼす影響を明らかにすること。 |
| 研究デザイン： | US National Readmissions Databaseの入院データを用いた観察データ。 |
| 研究対象者： | PADおよび/または微小血管疾患で入院した成人（≧18歳）（2011～2018年）。非動脈硬化性の下肢損傷の原因を有する対象者は除外した。 |
| 研究の成果： | 主要評価項目：大断端・小断端、主要心血管系有害転帰（MACE）、院内全死亡、再入院。大断端は足関節以上の切断と定義し、小断端は足関節以下とした。MACEは以下のイベントのうち1つ以上と定義した：ST上昇型心筋梗塞、非ST上昇型心筋梗塞、虚血性脳卒中。原因による再入院は1暦年以内または死亡までとした。 二次的項目：下肢血管内治療または外科的血行再建術の手技、入院期間中央値、指標となる入院に関連する費用。 |
| 方法： | 患者は、1）PADのみ、2）微小血管疾患のみ、3）両疾患ありに分類された。多重ロジスティック回帰を用いて、疾患群と大断端、小断端、MACE、院内死亡率との関連を評価した。モデルは社会人口統計学的データおよび高血圧、弁膜症、糖尿病、冠動脈疾患、心不全、慢性肺疾患、腎不全、貧血、甲状腺機能低下症、肥満、喫煙状態、脂質異常症、うつ病などの併存疾患で調整した。Cox比例ハザードモデルを用いて、1年後の再入院リスクと疾患群との関連を評価した。 |
結果
33,972,772例（53％）のデータが解析され、PADのみの症例が910万例、微小血管疾患のみの症例が2,130万例、両疾患を有する症例が360万例であった。3つのコホートの年齢中央値は72.9歳（PADのみのコホート）と67.5歳（微小血管疾患のみのコホート）であった。PADのみの患者と比較して、PADと微小血管疾患の両方を有する患者では、糖尿病（相対リスク[RR] 2.1）と腎不全（RR 2.5）の割合が2倍以上高く、貧血と肥満のリスクも高かった。
PADと微小血管疾患の両方を有する患者は、PADのみの患者（RR1.8と3.0）または微小血管疾患のみの患者（RR25.2と11.5）と比較して大断端または小断端の発生率が高く、微小血管疾患のみの患者（10.6％と7.4％）と比較してMACEのリスクも高かった（表1）。院内死亡率は3群間で大きな差はなかった。外科的あるいは血管内再灌流術の施行率は、PAD単独あるいは両方の病態を有する群では微小血管病変を有する群より高かった（それぞれ11.2％、8.8％、0.3％）。
表1. コホート別に層別化した転帰。
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イベント; n (%) |
PAD単独 N=9,133,257 |
微小血管疾患のみ N=21,270,667 |
両方の条件 N=3,568,848 |
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大手術 |
235183 (2.6) |
38235 (0.2) |
162009 (4.5) |
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軽度の切断 |
223241 (2.4) |
135477 (0.6) |
262930 (7.4) |
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MACE |
902192 (9.9) |
1584635 (7.4) |
379912 (10.6) |
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院内死亡率 |
368142 (4.0) |
694932 (3.3) |
130858 (3.7) |
患者レベルおよび病院レベルの特性で調整した後でも、PAD単独と比較してPADを伴う微小血管疾患の診断は、大小切断、MACE、院内死亡率、および1年調整再入院リスクとより強く関連していた(表2).
表2.有害転帰の調整オッズ比（95％信頼区間）。
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大手術 |
軽度の切断 |
MACE |
院内死亡率 |
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PADのみ（参考） |
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微小血管疾患のみ |
0.05 (0.05) |
0.15 (0.14-0.15) |
0.66 (0.61-0.70) |
0.73 (0.73-0.74) |
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両方の条件 |
1.30 (1.28-1.32) |
2.15 (2.12-2.18) |
1.04 (1.03-1.04) |
1.07 (1.05-1.09) |
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| 著者結論 |
併存する微小血管疾患は、PAD患者の多くに認められ、増加しつつあり、有害転帰のリスク増大と関連している。 |
コメント
末梢動脈疾患は、世界で2億人以上が罹患している第3の心血管疾患であり(1)、世界人口の高齢化に伴い、有病率は今後増加すると予想されている。PADは心血管系の罹患率や死亡率、下肢切断のリスクの増加と関連している(1,2)。PADの病態生理には大血管疾患と微小血管疾患の両方が関与している(1,3)。
この研究は、PADで入院した患者における微小血管疾患の有病率を強調しており、4分の1以上が微小血管疾患を併発している。これらの患者はまた、微小血管疾患のないPAD患者よりも、大・小切断、MACE、院内死亡のリスクが高かった。さらに、本研究では、米国におけるPADの年間入院患者数が2011～2018年の間に30％以上増加し、PADと微小血管疾患を併存する患者についても同様の増加幅であったことも示している。後者の群では、PADのみの群と比較して、大・小切断術も増加していた。
この研究には、レトロスペクティブな観察デザインに内在する限界や、診断コードにおける微小血管疾患の捕捉に関する問題がある一方で、重要な臨床的意義もある。PADと微小血管疾患の併存に伴う心血管系および四肢の有害事象のリスク上昇を考慮すると、PAD患者においては、確立された危険因子に加えて、微小血管疾患の検出と管理をより重視する必要がある。最後に，この研究は，この患者群の罹患率と死亡率の上昇をもたらす機序を検討するためのさらなる研究の必要性を強調している。
| 参考文献 | 1.Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I, et al. 2000年と2010年の末梢動脈疾患の有病率と危険因子の世界的推定値の比較：系統的レビューと分析。Lancet 2013;382:1329-40. 2.Anand SS, Caron F, Eikelboom JW, et al. 末梢動脈疾患患者における四肢の主要有害事象と死亡率：COMPASS試験。J Am Coll Cardiol 2018;71:2306-15. 3.Feuer DS, Handberg EM, Mehrad B, et al. 全身疾患としての微小血管機能障害：エビデンスのレビュー。Am J Med 2022;135:1059-10. |
| キーワード | 末梢動脈疾患；細小血管疾患；切断；心血管イベント |
