フォーカス –リポ蛋白(a)：残存心血管系リスクのマーカー
2020年7月20日
リポ蛋白（a）は、心血管イベントの再発リスクを評価する際に予後予測に役立つ可能性があることが、二次予防患者を対象としたこの実臨床解析で示された。
Liu HH, Cao YX, Jin JL et al. 冠動脈疾患患者におけるリポ蛋白（a）値とイベント再発との関連。Heart 2020; doi:10.1136/heartjnl-2020-316586.
研究概要
| 目的 | 冠動脈疾患（CAD）患者の実世界コホートにおいて，入院時のリポ蛋白（a）値が心血管イベントの再発リスクに及ぼす影響を検討すること。 |
| 研究デザイン | 多施設共同前向き研究 |
| 研究対象者： | 血管造影でCADと診断され、初回の心血管イベントを経験した7,562例（平均年齢57.3歳、男性73.9％、血行再建術歴77.1％）が試験に組み入れられた。ベースラインの薬剤はスタチン（78％）、アスピリン（74％）、P2Y12阻害薬（54％）、β遮断薬（44％）であった。 |
| メインの研究変数： | -心血管イベントの再発（心血管死、非致死的心筋梗塞、脳卒中の複合と定義）。-心血管イベント再発の入院時のリポ蛋白（a）値を3分位値で分類：<8.88mg/dL（n=2520）、8.88～26.44mg/dL（n=2521）、≧26.45mg/dL（n=2521）。 |
| 方法： | Kaplan-Meier解析により各3群における無イベント生存率を算出し、log-rank検定により比較した。入院時のリポ蛋白（a）レベルと心血管イベント再発リスクとの関連は、年齢、性別、現在の喫煙、糖尿病、高血圧、左室駆出率、血行再建術（経皮的冠動脈インターベンション/冠動脈バイパス術）、トリグリセリド、低比重リポ蛋白コレステロール、高感度C反応性蛋白、糖化ヘモグロビン、ベースラインのスタチン使用で調整した多変量Cox回帰分析を用いて検討した。 |
結果
平均追跡期間61.4±19.6ヵ月間に680件の心血管イベントの再発が認められ、これは1000人年当たり17.5件に相当した。心血管イベントを再発した患者は、入院時のリポ蛋白(a)値が有意に高かった：20.58mg/dLに対し、イベントのなかった患者では14.95mg/dL、p<0.001.<br >
回帰分析によると、リポ蛋白（a）は心血管イベントの再発リスクと独立して関連していた（表1）。入院時のリポ蛋白(a)が1標準偏差増加するごとに心血管イベントの再発リスクは23％（10％〜38％）増加した（p<0.001）。
表1. 入院中のリポ蛋白（a）と心血管イベントの再発（RCVEs）
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タータイル1 (<8.88mg/dL) |
階層2 (8.88-26.44mg/dL) |
第3階層 (26.45mg/dL以上）。 |
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RCVEs/1000人年 (95% CI) |
12.9（8.6〜17.2） |
19.0（13.7～24.3） |
20.6（15.3～26.7パーセント） |
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ハザード比（95％CI） |
参考 |
1.69（1.21～2.36）*。 |
2.01（1.44～2.80）***。 |
| 著者の結論 | 循環リポ蛋白(a)濃度は、実臨床で治療を受けているCAD患者における心血管イベント再発リスクの有用な予測因子であり、リポ蛋白(a)の今後の臨床応用に関する追加情報を提供した。 |
コメント
複数の疫学的、遺伝学的、メンデルランダム化研究により、リポ蛋白(a)値が高いほどアテローム性動脈硬化性心血管疾患や石灰化大動脈弁狭窄症のリスクが高くなることが証明されている(1)。このエビデンスの強さにより、リポ蛋白(a)は独立した遺伝的に遺伝する心血管系疾患の危険因子として確立された。リポ蛋白(a)がCAD患者における心血管イベントの再発を予測する上で予後的価値があるかどうかは不明であった。
最良のエビデンスに基づいた予防治療を受けている実世界のCAD患者集団（ほとんどがスタチン、アスピリン、P2Y12阻害薬、β遮断薬を投与されていた）を対象としたこの研究の結果、入院時のリポ蛋白（a）値が心血管イベントの再発リスクと有意に関連していることが示された。標準化すると、入院時のリポ蛋白(a)が1標準偏差増加するごとに心血管イベントの再発リスクが23％増加した（p<0.001）。この関連は確立された心血管危険因子で調整した後でも持続した。さらに、SMARTリスクスコアモデル(2)に入院時リポ蛋白(a)値を含めると、リスク分類が有意に改善した。
結論として、本研究で得られた知見は、以前の研究（3）で示唆されたように、リポ蛋白（a）を残存する心血管危険因子として考慮することを支持するものである。これらのデータを総合すると，このアンメット・クリニカル・ニーズに対処するために，リポ蛋白（a）の上昇を標的とした新規治療へのさらなる弾みがつくことになる。
| 参考文献 | 1.Gencer B, Kronenberg F, Stroes ES, Mach F. Lipoprotein(a): the revenant.Eur Heart J 2017;38:1553-60.2.Dorresteijn JAN, Visseren FLJ, Wassink AMJ, et al. 動脈疾患患者のコホート研究に基づく血管イベント再発予測ルールの開発と検証：スマートリスクスコア。Heart 2013;99:866-72.3.Shah NP, Wang Q, Wolski KE, et al.至適薬物治療を受けている糖尿病および確立した心血管疾患患者における残存リスクマーカーとしてのリポ蛋白（a）の役割：ACCELERATEの事後解析。Diabetes Care 2020;43(2): e22-e24. |
| キーワード | リポ蛋白(a)、残存心血管系危険因子、実データ |
