フォーカス –エンパグリフロジンは心血管疾患を有する2型糖尿病患者において心血管合併症の総負担を減少させた
4 2021年1月
このEMPA-REG OUTCOME試験の最新報告では、ナトリウムグルコース共輸送体-2（SGLT2）阻害薬エンパグリフロジンが、現在の標準治療に加えて、最初の心血管イベントを超えても引き続き有益性を示すことが示された。
McGuire DK, Zinman B, Inzucchi SE, et al. 2型糖尿病とアテローム性動脈硬化性心血管病患者における初回および再発臨床イベントに対するエンパグリフロジンの効果：EMPA-REG OUTCOME試験の二次解析。Lancet Diabetes Endocrinol 2020;8:949-59.
研究概要
| 目的 | EMPA-REG OUTCOME試験において、empagliflozinが総心血管イベントおよび入院に及ぼす影響を検討すること。 |
| 試験デザイン | 本試験は、2010年8月～2015年4月に実施された無作為化二重盲検非劣性試験であるEMPA-REG OUTCOME試験の事前規定解析である。 |
| 試験集団： | 18歳以上の2型糖尿病およびアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）を有する患者7020例をempagliflozin 10mg群（n=2345）、empagliflozin 25mg群（n=2342）、プラセボ群（n=2333）に割り付けた。 |
| 主な研究変数： |
-主要心血管系有害事象（MACE）：心血管死、非致死的脳卒中、非致死的心筋梗塞の複合。 -有効性の追加評価項目：致死的または非致死的心筋梗塞、致死的または非致死的脳卒中、心不全による入院。 |
| 方法 | 総イベント解析（初回イベント＋再発イベント）では、無作為化を維持し、再発イベントの相関を考慮した統計モデルを用いて、ASCVDイベントの総負担に対するエンパグリフロジン（プール用量）とプラセボの効果を比較した。 |
結果
プールされたエンパグリフロジン群では3.2年、プラセボ群では3.1年の追跡期間中央値において、全試験集団の772例（11％）にMACEが認められ、そのうち129例（16.7％）に再発MACEが認められた。エンパグリフロジンによる治療は、初回イベントのリスク減少よりも総MACEをより大きく減少させた。率比は総イベントで0.78、95％信頼区間（CI）で0.67-0.91であったのに対し、初回イベントでは0.86、95％CIで0.74-0.99であった。さらに、エンパグリフロジンの投与により、心不全による入院総数が42％減少したのに対し、初回入院では35％減少した（率比：0-58、95％信頼区間（CI）0.42-0.81、対して0.65、95％CI0.50-0.85）。
重要なことは、エンパグリフロジンの治療により、1000患者年当たりの総MACE（12.9件、95％信頼区間3.74-22.02）は、初回イベント（6.5件、95％信頼区間0.37-12.59）と比較して2倍予防され、心不全による入院（1000患者年当たりの総イベント9.7件に対して初回イベント5.1件）も2倍予防されたことである。
| 著者らの結論 | エンパグリフロジンは2型糖尿病およびASCVD患者において、心血管合併症と全死因入院の総負担を減少させた。 |
コメント
心血管アウトカム研究では、主に初発イベントの予防に焦点が当てられている。しかし，医療システム，支払者，政策立案者の観点からは，心血管疾患の再発や心血管合併症の進行によって社会的コストが増加することを考えると，心血管疾患の総負担の方がより重要である。例えば、REACH（Reduction of Atherothrombosis for Continued Health）登録では、糖尿病とASCVDを有する患者の約5人に1人が4年間でMACE（初回または再発）を経験しており(1)、EMPA-REG OUTCOME試験の本解析で報告されたデータと同様である。これらの患者の治療に関連するコストは相当なものであり、その大部分は入院に起因する。従って、初回イベントと再発イベントの両方を捉えたトータルイベント解析は、ガイドラインや政策立案者にとって重要な情報となる。
今回のEMPA-REG OUTCOME試験の最新報告では、総MACEに対するエンパグリフロジンのベネフィットは、ファーストイベント（2）よりも有意に大きく、MACEを2倍、心不全による入院を2倍予防することが示された。このことは、エンパグリフロジンによる治療が2型糖尿病におけるASCVDと心不全の経過に影響を与えることを示唆している。これらの知見は、LEADER試験(3)で報告された知見と一致している。LEADER試験(3)では、高リスクの2型糖尿病患者において、グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）アナログであるリラグルチドによる治療が、プラセボと比較して心血管イベントの全負担を減少させることが事後解析で示された。これらの知見は、2型糖尿病患者の管理に関するガイドラインの今後の改訂に間違いなく影響を与えるであろう(4)。
| 参考文献 | 1.Cavender MA, Steg PG, Smith SC Jr, et al. 糖尿病が心不全による入院、心血管イベント、死亡に及ぼす影響：REACH（Reduction of atherothrombosis for continued health）レジストリの4年後のアウトカム。Circulation 2015;132:923-31. 2.Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes.N Engl J Med 2015;373: 2117-28. 3.Verma S, Bain SC, Buse JB, et al. 2型糖尿病で心血管イベント高リスク患者におけるリラグルチド治療による主要有害心血管イベントの初回および再発の発生：無作為化臨床試験の事後解析。JAMA Cardiol 2019;4:1214-20. 4.Aroda VR, Sabatine MS.EMPA-REG OUTCOMEとその先：心血管リスク低減の長期戦。Lancet Diabetes Endocrinol 2020;8:932-3. |
| キーワード | エンパグリフロジン、2型糖尿病、心血管疾患総負担 |
