Editoriales R3i

Los editoriales de R3i, creados por miembros de la junta de R3i, se centran en abordar los retos persistentes del riesgo cardiovascular residual. Estos editoriales sirven para educar a los profesionales sanitarios sobre los nuevos conocimientos y estrategias terapéuticas relacionados con los factores de riesgo lipídicos, como las lipoproteínas ricas en triglicéridos y la lipoproteína(a).

Último editorial

August 2025
Update to the 2019 ESC/EAS guidelines clarifies lipid management
Prof. Peter Libby Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Los lineamientos no son estáticos, sino que evolucionan conforme lo que dicta la evidencia. Por tanto, no es sorprendente que se hayan publicado recientemente los lineamientos actualizados de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS) de 2019 (1,2). Los datos nuevos procedentes de ensayos clínicos controlados y aleatorizados de gran envergadura y metanálisis que han evaluado diferentes intervenciones para la modificación de lípidos en pacientes con riesgo cardiovascular elevado han dado lugar a esta actualización.

Dada la evidencia irrefutable de que el colesterol de lipoproteína de baja densidad (C-LDL) elevado aumenta el riesgo cardiovascular (3), las actualizaciones en las estrategias de reducción del C-LDL son un eje central. Los lineamientos de ESC/EAS de 2019 reconocían la necesidad de la terapia combinada para alcanzar los objetivos de C-LDL en pacientes con alto riesgo cardiovascular (1). Esta nueva guía amplía las opciones recomendadas disponibles para los médicos clínicos. Estas incluyen ahora ácido bempedoico, respaldado por los datos probatorios del estudio CLEAR Outcomes en pacientes de alto riesgo intolerantes a estatinas (4), así como inclisirán, que, administrado dos veces al año, representa una alternativa a la terapia con anticuerpos monoclonales contra la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (5). Se esperan datos definitivos de los ensayos de resultados cardiovasculares en curso (NCT03705234, NCT05030428) para recomendaciones de clase I en relación con inclisirán en futuras actualizaciones de los lineamientos.

Existen nuevas recomendaciones para el tratamiento hipolipemiante en grupos claves de pacientes. Se recomienda el uso de evinacumab —un inhibidor de ANGPTL3 (proteína 3 similar a la angiopoyetina)— en la hipercolesterolemia familiar homocigota (6,7), lo que permite la posibilidad de alcanzar el objetivo de C-LDL, algo que sería inconcebible con la terapia combinada actual de reducción de C-LDL. Se recomienda la ezetimiba en pacientes de mayor edad, lo que cuenta con el respaldo de datos del estudio EWTOPIA 75 (Ensayo para la reducción de lípidos con ezetimiba en la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con 75 años o más), en personas con ≥75 años sin antecedentes de enfermedad coronaria (8).

Los lineamientos también promueven una reducción precoz e intensiva del C-LDL en pacientes con síndrome coronario agudo, comenzando inicialmente con una estatina y añadiendo tratamiento adicional para la reducción del C-LDL con beneficio cardiovascular demostrado, según la magnitud de la reducción adicional de C-LDL que se requiera. Esta recomendación está respaldada por un cúmulo de datos probatorios, que surgen desde el ensayo IMPROVE-IT con tratamiento dual con dosis fija de ezetimiba/estatina (9) hasta de estudios más recientes con el anticuerpo monoclonal PCSK9, en particular HUYGENS (Evaluación de alta resolución de placas coronarias en un estudio aleatorizado mundial con evolocumab) (10) y PACMAN-AMI (Efectos del anticuerpo PCSK9 alirocumab en la aterosclerosis coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio) (11). El tratamiento con estatinas también está recomendado en pacientes con VIH ≥40 años, respaldado con los datos del ensayo REPRIEVE (12), y en pacientes con cáncer con alto riesgo de toxicidad cardiovascular relacionada con la quimioterapia (13-15).

Las intervenciones para la reducción de triglicéridos también han recibido la valoración de los expertos. La guía nueva solo recomienda dosis elevadas de etilo de icosapento para los pacientes con alto riesgo cardiovascular con hipertrigliceridemia a pesar del tratamiento con estatinas, basándose en el ensayo REDUCE-IT (16). Sin embargo, esto podría cambiar en el futuro, dada la investigación intensiva de abordajes terapéuticos con ARN novedosos, incluidos aquellos que actúan sobre la apolipoproteína CIII (ApoCIII), ANGPTL3 y ANGPTL4. En el caso de pacientes con hipertrigliceridemia grave debido al síndrome de hiperquilomicronemia familiar, se recomienda la administración de volanesorsen, un oligonucleótido antisentido que actúa sobre la ApoCIII hepática mediante el ARN mensajero.

Más allá de estas actualizaciones, los lineamientos reafirman un cambio importante en la evaluación del riesgo cardiovascular, del algoritmo SCORE a SCORE2, SCORE2-Diabetes y SCORE2-OP (17, 18). Estos no solo extienden la evaluación de riesgos a los 89 años de edad, sino que la inclusión de episodios cardiovasculares tanto mortales como no mortales mejora la evaluación de la carga cardiovascular potencial. En la evaluación de riesgo, también se reconoce el efecto de los potenciadores del riesgo cardiovascular, en particular la lipoproteína (a) (19). Considerando el riesgo de por vida, la actualización está en línea con el concepto de la medicina personalizada como la siguiente etapa en la evolución de la evaluación del riesgo cardiovascular.

Esta actualización de los lineamientos para lípidos de ESC/EAS de 2019 sin duda contribuirá al tratamiento del riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos. Estamos a la espera de los resultados de ensayos en curso para contar con mayor información para el manejo de los componentes no LDL de este riesgo.

 

Referencias

  1. 1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019;290:140–205.
    2. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis 2025. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2025.120479.
    3. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017;38:2459-72.
    4. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med 2023;388:1353-64.
    5. Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al.Two phase 3 trials of inclisiran in patients with elevated LDL cholesterol. N Engl J Med 2020;382:1507-19.
    6. Raal FJ, Rosenson RS, Reeskamp LF, et al. Evinacumab for homozygous familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2020;383:711-20.
    7. Wiegman A,∙ Greber-Platzer S, Ali S, et al. Evinacumab for pediatric patients with homozygous familial hypercholesterolemia. Circulation 2024;149:343-53.
    8. Ouchi Y, Arai H, et al. Ezetimibe lipid-lowering trial on prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in 75 or older (EWTOPIA 75): a randomized, controlled trial. Circulation 2019;140:992-1003.
    9. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-97.
    10. Nicholls SJ, Kataoka Y, Nissen SE, et al. Effect of evolocumab on coronary plaque phenotype and burden in statin-treated patients following myocardial infarction. JACC Cardiovasc Imag 2022;15:1308-21.
    11. Raber L, Ueki Y, Otsuka T, et al. Effect of alirocumab added to high-intensity statin therapy on coronary atherosclerosis in patients with acute myocardial infarction: the PACMAN-AMI randomized clinical trial. JAMA 2022; 27:1771-81.
    12. Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, et al. Pitavastatin to prevent cardiovascular disease in HIV infection. N Engl J Med 2023;389:687-99.
    13. Neilan TG, Quinaglia T, Onoue T, et al. Atorvastatin for anthracycline-associated cardiac dysfunction: the STOP-CA randomized clinical trial. JAMA 2023; 330:528-36.
    14. Nabati M, Janbabai G, Esmailian J, et al. Effect of rosuvastatin in preventing chemotherapy-induced cardiotoxicity in women with breast cancer: a randomized, single-blind, placebo-controlled trial. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2019;24:233-41.
    15. Thavendiranathan P, Houbois C, Marwick TH, et al. Statins to prevent early cardiac dysfunction in cancer patients at increased cardiotoxicity risk receiving anthracyclines. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2023;9:515-25.
    16. Bhatt DL, Steg PG,∙Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380:11-22.
    17. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021;42:2439–54.
    18. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration; SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021;42:2455–67.
    19. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J 2022;43:3925–46.

    Key words: Guidelines; lipid lowering; triglycerides; low-density lipoprotein cholesterol; cardiovascular risk assessment

    –62.
    14. Aboyans V, Criqui MH, Denenberg JO, et al. Risk factors for progression of peripheral arterial disease in large and small vessels. Circulation 2006;113:2623–9.

Palabras clave: Lipoproteína(a); arteriopatía periférica; ODYSSEY OUTCOMES; riesgo vascular residual