Datos del mundo real aportan información para el diseño de los ensayos que evalúan los tratamientos de reducción de triglicéridos
Marzo 2026
Este informe del registro SWEDEHEART proporciona una perspectiva sobre la magnitud de la reducción de los triglicéridos necesaria para demostrar beneficios cardiovasculares en la prevención secundaria.
Schubert J, Hagström E, Westerbergh J, et al. Triglyceride reduction after MI and major adverse outcomes in SWEDEHEART—insights for future trials. Eur J Prev Cardiol 2026; doi: 10.1093/eurjpc/zwag076.Schubert J, Hagström E, Westerbergh J, et al. Triglyceride reduction after MI and major adverse outcomes in SWEDEHEART—insights for future trials. Eur J Prev Cardiol 2026; doi: 10.1093/eurjpc/zwag076.
RESUMEN DEL ESTUDIO
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Objetivo |
Este análisis tuvo como objetivo evaluar la relación entre la reducción de los triglicéridos (TG) y los valores alcanzados después de un infarto de miocardio (IM) con los resultados cardiovasculares posteriores. Un objetivo adicional fue definir el grupo de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la reducción de los TG en futuros ensayos clínicos.
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Diseño del estudio |
Registro prospectivo de la práctica clínica real de pacientes con primer IM entre enero de 2005 y enero de 2022.
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Población del estudio |
Adultos de 18 a 79 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica que presentaron un primer IM. Todos los pacientes se incorporaron posteriormente a programas de rehabilitación cardíaca con seguimiento estandarizado de 1 año.
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Principales variables del estudio |
Episodios cardiovasculares mayores (MACE), definidos como el compuesto de mortalidad por cualquier causa, IM no mortal o accidente cerebrovascular isquémico no mortal. La mortalidad por cualquier causa y el IM no mortal también se evaluaron como desenlaces individuales. Todos los desenlaces se evaluaron a partir del seguimiento de 1 año posterior al IM (análisis del Estudio de referencia). Los episodios ocurridos durante el primer año posterior al IM fueron objeto de censura estadística.
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Métodos |
Los valores de TG se midieron al ingreso hospitalario y en el seguimiento un año después. Las exposiciones principales fueron los cambios en los valores de TG desde el ingreso hasta el seguimiento de un año y los niveles de TG alcanzados al año.
Las estimaciones de supervivencia de Kaplan–Meier se calcularon desde el seguimiento de 1 año hasta 12 años de observación para todos los desenlaces y se estratificaron según el cambio absoluto en TG. Los pacientes fueron objeto de censura estadística en el momento del fallecimiento, la finalización del estudio (abril de 2022) o 12 años después de la visita de seguimiento tras 1 año, lo que ocurriera primero. La relación entre la reducción de TG y los resultados clínicos se evaluó mediante modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Para orientar el diseño de ensayos clínicos, se caracterizaron los niveles basales de TG y las reducciones alcanzadas en los pacientes con mayor disminución de TG, con el fin de identificar posibles criterios respecto de los TG para la inclusión en futuros ensayos.
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Resultados claves |
Se incluyeron un total de 51 719 adultos (mediana de edad 64 años, 26% mujeres, 86% sin tratamiento previo con estatinas). Al inicio, la mediana (el rango intercuartílico [IQR]) de los valores de TG fue de 1.4 (1.0–2.0) mmol/l y el de colesterol remanente fue de 0.6 (0.5–0.8) mmol/l. Un año después del IM, la reducción absoluta mediana de TG fue de 0.2 mmol/l. Cuando el cambio en los TG al año se categorizó por cuartiles (<0.1 mmol/l de aumento; <0.1 mmol/l de aumento a <0.2 mmol/l de reducción; ≥0.2 a <0.6 mmol/l de reducción; y ≥0.6 mmol/l de reducción), los pacientes con mayor reducción de TG (reducción mediana de 1.0 mmol/l) presentaron los valores basales de TG más altos (mediana 2.2; IQR 1.8–2.9 mmol/l).
Durante una mediana de seguimiento de 5.6 años, 9008 pacientes (17%) sufrieron un MACE, 5148 (10%) fallecieron y 3696 (7%) tuvieron un IM no mortal. En comparación con el cuartil con menor reducción de TG, los pacientes en el cuartil con mayor reducción presentaron un riesgo un 15% menor de MACE, un riesgo un 10% menor de mortalidad por cualquier causa y un riesgo un 17% menor de IM no mortal (Tabla 1). Una reducción de TG de 1.0 mmol/l frente a ausencia de cambio se asoció con un riesgo un 13% menor de MACE (cociente de riesgos 0.87; IC 95%, 0.80–0.94), un riesgo un 9% menor de muerte por cualquier causa (0.91; IC 95%, 0.82–1.02) y un riesgo un 16% menor de IM no mortal (0.84; IC 95%, 0.75–0.95)
Tabla 1. Resultados categorizados por cambio en los TG (mmol/l) desde el IM a un año
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Conclusiones del autor |
Los pacientes que lograron reducciones de TG de al menos 1.0 mmol/l presentaron el menor riesgo de episodios cardiovasculares. Sin embargo, solo el 27% de los pacientes —principalmente aquellos en el cuartil superior de reducción de TG (con TG basales de 2.2 mmol/l, equivalentes a una reducción del 46%)— alcanzaron esta magnitud de reducción. Entre los pacientes con IM, las reducciones de TG de aproximadamente 1.0 mmol/l se asociaron con el menor riesgo cardiovascular. Solo el 27% de los pacientes lograron esta reducción, con niveles basales de TG de ∼2.2 mmol/l. Estos hallazgos pueden explicar los resultados neutros de ensayos previos de tratamientos para reducir los triglicéridos y sugieren que los futuros ensayos deberían incluir pacientes con triglicéridos basales ≥2.2 mmol/l y apuntar a reducciones ≥1.0 mmol/l. |
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Comentario
Una sólida evidencia proveniente de estudios observacionales y genéticos constituye la base para ensayos clínicos que evalúen los efectos de los tratamientos para reducir los TG cuando existe riesgo cardiovascular residual (1). Sin embargo, hasta ahora los resultados de estos ensayos no han sido concluyentes, en gran medida porque los tratamientos evaluados tenían una eficacia modesta para reducir los TG (2-4). Solo un estudio —REDUCE-IT— demostró una reducción significativa de los episodios cardiovasculares en un contexto en el que se estaban empleando tratamientos preventivos contemporáneos basados en evidencia (5). No obstante, es probable que este beneficio se deba principalmente a los elevados niveles plasmáticos alcanzados de ácido eicosapentaenoico (EPA), más que únicamente a la reducción de TG (6-8).
El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la asociación entre la reducción de TG y los resultados cardiovasculares utilizando datos de la práctica clínica real del registro SWEDEHEART, que incluye más de 50 000 pacientes hospitalizados por IM. Además de confirmar la relación entre niveles elevados de TG y el riesgo de MACE, el estudio también mostró que una mayor reducción de los TG se asocia con mejores resultados cardiovasculares, observándose la mayor reducción del riesgo de MACE con descensos de al menos 1.0 mmol/l. Sin embargo, solo una minoría de los pacientes (27%) alcanzó esta magnitud de reducción en la práctica clínica habitual. La mayoría de estos pacientes se encontraba en el cuartil con mayor reducción de TG y tenía una mediana de los valores basales de TG de 2.2 mmol/l (equivalentes a una reducción del 46% respecto del valor basal).
Los hallazgos de este análisis se ven reforzados por el gran tamaño de la cohorte del registro, reclutada en la práctica clínica real y tratada con terapias preventivas contemporáneas basadas en la evidencia, que no estaban dirigidas específicamente a las lipoproteínas ricas en triglicéridos. No obstante, los autores reconocen que el diseño observacional impide establecer conclusiones causales definitivas. A pesar de ello, los resultados tienen implicaciones importantes para el diseño de futuros ensayos que evalúen nuevos tratamientos para reducir los TG. En primer lugar, dichos ensayos deberían incluir pacientes con niveles basales más altos de TG. En segundo lugar, las terapias investigadas deberían ser más eficaces para reducir los TG, de modo que los pacientes logren al menos una reducción de 1.0 mmol/l respecto de los valores basales. La aparición de nuevos tratamientos basados en ARN dirigidos a la apolipoproteína C-III o a la proteína 3 similar a la angiopoyetina, que han demostrado reducir sustancialmente los niveles de TG, parece cumplir claramente con este objetivo (9-12).
Referencias
- Ginsberg HN, Packard CJ, Chapman MJ, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and their remnants: metabolic insights, role in atherosclerotic cardiovascular disease, and emerging therapeutic strategies—a consensus statement from the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2021;42:4791–806.
- The FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849–61.
- ACCORD Study Group; Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563–74.
- Pradhan AD, Glynn RJ, Fruchart J-C, et al. Triglyceride lowering with pemafibrate to reduce cardiovascular risk. N Engl J Med 2022;387:1923–34.
- Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Reducción del riesgo cardiovascular con icosapent etílico para la hipertrigliceridemia. N Engl J Med 2019;380:11-22.
- Mason RP, Libby P, Bhatt DL. Emerging mechanisms of cardiovascular protection for the omega-3 fatty acid eicosapentaenoic acid. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2020; 40:1135–47.
- Szarek M, Bhatt D, Miller M, et al. Eicosapentaenoic acid, arachidonic acid, and triglyceride levels mediate most of the benefit of icosapent ethyl in REDUCE-IT. Eur Heart J 2023; doi: 10.1093/eurheartj/ehad655.1309
- Sherratt SCR, Mason RP, Libby P, Steg PG, Bhatt DL. Do patients benefit from omega-3 fatty acids? Cardiovasc Res 2024; 119:2884–901.
- Bergmark BA, Marston NA, Bramson CR, et al. Effect of vupanorsen on non–high-density lipoprotein cholesterol levels in statin-treated patients with elevated cholesterol: TRANSLATE-TIMI 70. Circulation 2022;145:1377–86.
- Rosenson RS, Gaudet D, Hegele RA, et al. Zodasiran, an RNAi therapeutic targeting ANGPTL3, for mixed hyperlipidemia. N Engl J Med 2024;391:913–25.
- Tardif J-C, Karwatowska-Prokopczuk E, Amour ES, et al. Apolipoprotein C-III reduction in subjects with moderate hypertriglyceridaemia and at high cardiovascular risk. Eur Heart J 2022;43:1401–12.
- Ballantyne CM, Vasas S, Azizad M, et al. Plozasiran, an RNA interference agent targeting APOC3, for mixed hyperlipidemia. N Engl J Med 2024;391:899–912.
Key words: Triglycerides; residual cardiovascular risk; cardiovascular outcomes; clinical trials
