VESALIUS-CV: Beneficio en la mortalidad en pacientes de alto riesgo sometidos a prevención primaria
Noviembre 2026
El evolocumab redujo el riesgo de mortalidad por cualquier causa, con resultados concordantes para la mortalidad cardiovascular y no cardiovascular, en pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo sin infarto de miocardio ni accidente cerebrovascular previos. Estos hallazgos respaldan aún más la necesidad de reducir de forma intensiva el colesterol de lipoproteínas de baja densidad en estos grupos de pacientes de alto riesgo
Giugliano RP, Bohula EA, Bellavia A, et al.Effects of evolocumab on mortality outcomes in patients without previous myocardial infarction or stroke: a prespecified analysis of the VESALIUS-CV randomized clinical trial. Circulation 2026;154: DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.126.082436
RESUMEN DEL ESTUDIO
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Objetivo |
Investigar el efecto del evolocumab en los resultados de mortalidad en el ensayo VESALIUS-CV (Efecto del evolocumab en pacientes con alto riesgo cardiovascular sin infarto de miocardio ni accidente cerebrovascular previos).
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Diseño del estudio |
Análisis preespecificado del ensayo VESALIUS-CV, un ensayo aleatorizado, doble ciego, de pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo que reunían los criterios, sin infarto de miocardio (IM) ni accidente cerebrovascular previos, que fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con 140 mg de evolocumab cada 2 semanas o la dosis equivalente de placebo (1).
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Población del estudio |
En el ensayo participaron hombres (de 50 a 79 años) y mujeres (de 55 a 79 años) con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo que cumplían los criterios de inclusión, sin infarto de miocardio ni accidente cerebrovascular previos, y con colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) ≥90 mg/dl (o colesterol no HDL ≥120 mg/dl o apolipoproteína B ≥80 mg/dl). En total, se aleatorizaron e incluyeron en el análisis 12 257 pacientes (mediana de edad de 66 años, 43% mujeres, 93% blancos).
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Principales variables del estudio |
Los resultados de mortalidad preespecificados fueron 1) mortalidad por cualquier causa y 2) subtipos de muerte (incluidas las cardiovasculares [CV] y las no cardiovasculares).
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Métodos |
El plan de análisis para los criterios de valoración de mortalidad se especificó previamente para la mortalidad por cualquier causa y las muertes atribuibles a causas cardiovasculares, no cardiovasculares e indeterminadas. El análisis se realizó por intención de tratar, utilizando los métodos de Kaplan-Meier y los modelos de riesgos proporcionales de Cox, y se estratificó por región y niveles basales de C-LDL. La mortalidad por cualquier causa también se evaluó mediante un análisis de referencia preespecificado en intervalos de un año. Dado que las curvas de incidencia acumulada indicaban un punto de inflexión a los 1.5 años, el análisis de referencia se presentó en ese momento.
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Resultados claves |
Durante una mediana de seguimiento de 4.6 años (rango intercuartílico de 4.0 a 5.2 años), fallecieron 973 pacientes (7.9%). En comparación con los supervivientes, los pacientes que murieron tendían a ser mayores (mediana de edad de 68 frente a 65 años), varones (67% frente al 57%), con una mayor prevalencia de diabetes de alto riesgo (61% frente al 48%) y disfunción renal al inicio del estudio. En general, los lipidogramas fueron similares entre los supervivientes y los no supervivientes.
El tratamiento con evolocumab se asoció con una reducción del 20% en la mortalidad por cualquier causa (p = 0.0005, Tabla 1), con un beneficio similar para las muertes por motivos cardiovasculares y no cardiovasculares. Debido a que la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa siguieron a la muerte por enfermedad coronaria (que no difirió entre los grupos de tratamiento: cociente de riesgos 0.89, intervalo de confianza [IC] del 95 % 0.68 – 1.16; p = 0.39) en la jerarquía preespecificada de los criterios de valoración secundarios, los valores de p para los criterios de valoración de mortalidad se consideraron nominales y exploratorios. No hubo reducción en los criterios de valoración de mortalidad en los primeros 1.5 años (cociente de riesgos 0.99; IC del 95% 0.78–1.25), seguido de una reducción del 27% posteriormente (cociente de riesgos 0.73; IC del 95% 0.63–0.85; p de interacción 0.039).
Las reducciones en la mortalidad asociadas con el tratamiento con evolocumab fueron concordantes en los principales subgrupos, incluyendo edad, sexo, región geográfica, C-LDL basal, terapia lipídica de base y estado de la enfermedad que cumple los criterios.
Table 1. Resultados del análisis de mortalidad de Kaplan-Meier a los 5 años
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Conclusiones del autor |
Estos resultados respaldan el uso de evolocumab para mejorar la supervivencia en pacientes de alto riesgo que no han sufrido un infarto de miocardio ni un accidente cerebrovascular previos, incluidos aquellos con diabetes de alto riesgo sin aterosclerosis que cumpla los criterios, con C-LDL ≥ 90 mg/dl (o colesterol no HDL ≥120 mg/dl o apolipoproteína B ≥80 mg/dl). |
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Comentario
En este análisis preespecificado del ensayo VESALIUS-CV, el tratamiento con evolocumab añadido a la terapia hipolipemiante estándar se asoció con una mayor supervivencia en pacientes de alto riesgo en prevención primaria con niveles lipídicos que cumplían los criterios (C-LDL ≥90 mg/dl o colesterol no HDL ≥120 mg/dl o apolipoproteína B ≥80 mg/dl). Los análisis del tiempo hasta el episodio indicaron que este beneficio en la mortalidad no se observó hasta al menos 1.5 años después del tratamiento con evolocumab, lo que concuerda con los hallazgos observados en los ensayos con terapia con estatinas (2). ODYSSEY OUTCOMES con alirocumab en pacientes con síndrome coronario agudo o FOURIER con evolocumab en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica estable no mostraron un beneficio en la mortalidad, pero ambos ensayos tuvieron una duración relativamente corta (3,4). Sin embargo, análisis adicionales de ODYSSEY OUTCOMES sugirieron un beneficio de supervivencia en pacientes tratados con alirocumab durante al menos 3 años (5). Además, el seguimiento prolongado en la extensión abierta de FOURIER (ensayo FOURIER-OLE) sugirió que una mayor duración del tratamiento con evolocumab puede mejorar la supervivencia, con evidencia de divergencia en las curvas de mortalidad después de aproximadamente 2 años (6). En conjunto, estos hallazgos se suman a los datos que prueban que la reducción de la carga acumulada de C-LDL es el factor determinante clave para obtener un beneficio en la mortalidad con la terapia de reducción del C-LDL.
Sin embargo, conviene tener en cuenta que el estudio VESALIUS-CV no se diseñó con la potencia estadística suficiente para evaluar los criterios de valoración de mortalidad. Si bien este análisis se había preespecificado en el protocolo y el plan de análisis, en la jerarquía de los endpoints secundarios, la muerte por enfermedad coronaria ocupaba una posición superior a otros endpoints de mortalidad y, por lo tanto, los resultados deben considerarse exploratorios y no definitivos. A pesar de estas consideraciones, el valor de p nominal de 0.0005 para la mortalidad por cualquier causa es digno de mención y sugiere que probablemente no se trate de un hallazgo casual.
En conjunto, los resultados de este último análisis de VESALIUS-CV respaldan aún más la reducción intensiva del C-LDL para disminuir el riesgo cardiovascular y mejorar la supervivencia en pacientes de alto riesgo sometidos a prevención primaria, incluidos aquellos con diabetes sin aterosclerosis diagnosticada.
Referencias
- Marston NA, Bohula EA, Bhatia AK, et al; VESALIUS-CV Investigators. Evolocumab to reduce first major cardiovascular events in patients without known significant atherosclerosis and with diabetes: results from the VESALIUS-CV Trial. JAMA 2026;335:1400–1407
- Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267–1278.
- Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379:2097–107.
- Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med.2017;376:1713-22.
- Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, et al. Effect of alirocumab on mortality after acute coronary syndromes. Circulation 2019;140:103–12.
- O’Donoghue ML, Giugliano RP, Wiviott SD, et al. Long-term evolocumab in patients with established atherosclerotic cardiovascular disease. Circulation 2022;146:1109–19.
Palabras claves: VESALIUS-CV; mortalidad; análisis preespecificado; evolocumab; prevención primaria
