La lipoproteína (a) elevada estimula la progresión de la placa vulnerable
19 de julio de 2022
RESUMEN DEL ESTUDIO
| Objetivo: | Investigar si la Lp(a) se asocia con una progresión adversa de la placa. |
| Diseño del estudio: | Los participantes fueron una cohorte del estudio DIAMOND, un ensayo unicéntrico, doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos y controlado con placebo. La angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) se realizó al inicio del estudio y a los 12 meses. |
| Población del estudio: | La cohorte estuvo conformada por 191 pacientes (edad media 65,9 años, 80 % hombres, 19 % con diabetes mellitus) que padecían enfermedad arterial coronaria de múltiples vasos clínicamente estable. Los pacientes se clasificaron según tuvieran un nivel sérico de Lp(a) alto (≥70 mg/dl, n=43) o bajo (<70 mg/dl, n=148). La mayoría de los pacientes recibían estatinas (94,7 %) y todos se encontraban en tratamiento antiplaquetario. |
| variable principal del estudio: | Se utilizó angiografía coronaria por tomografía computarizada para evaluar la progresión de la placa total, calcificada, no calcificada, fibroadiposa y de baja atenuación (núcleo necrótico), y el cambio porcentual en el volumen de la placa en el transcurso de 12 meses en cada grupo. |
| Métodos: | La relación de la Lp(a) con la progresión de la placa se evaluó mediante un análisis de regresión lineal de variables múltiples con ajuste por índice de masa corporal, puntuación de segmentos afectados y puntuación ASSIGN (un índice de riesgo cardiovascular escocés compuesto por edad, sexo, condición de tabaquismo, presión arterial, colesterol total y de lipoproteínas de alta densidad [HDL], diabetes, artritis reumatoide e índice de privación). La puntuación de segmentos afectados se calculó como la cantidad total de segmentos de la arteria coronaria que presentaban placa, independientemente del grado de estenosis luminal dentro de cada segmento. Las mediciones de placa (volumen de placa total, calcificada, no calcificada, de baja atenuación, de baja densidad y fibroadiposa) se realizaron utilizando un software validado (AutoPlaque, versión 2.5). La progresión de la placa se definió como la diferencia en los volúmenes de placa entre la angiografía coronaria por tomografía computarizada del inicio y la de seguimiento. |
RESULTADOS
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Al inicio, la mediana (rango) de Lp(a) fue de 100 (82 a 115) mg/dl en el grupo de Lp(a) alta y de 10 (5 a 24) mg/dl en el grupo de Lp(a) baja. No se observaron diferencias en el índice de masa corporal, la condición de tabaquismo, la diabetes mellitus, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad y las concentraciones de creatinina sérica entre los grupos de Lp(a) baja y alta. Las puntuaciones de calcio en las arterias coronarias, los volúmenes de placa y la carga de placa fueron similares en cada grupo. En conjunto, se repitió la CCTA en 160 pacientes a los 12 meses. En comparación con los pacientes del grupo de Lp(a) baja, los del grupo de Lp(a) alta tuvieron un mayor aumento en el volumen de placa de atenuación baja y el volumen de placa fibroadiposa (Tabla 1). En el análisis univariable, la Lp(a) se asoció con la progresión del volumen de placa de baja atenuación (cambio del 11,6 % por cada aumento de 50 mg/dl en Lp(a), p=0,018), pero no con la progresión del volumen total, calcificado y no calcificado de placa. Esta asociación persistió en el análisis de regresión de múltiples variables ajustando el índice de masa corporal, la escala ASSIGN y la puntuación de segmentos afectados (cambio del 10,5 % por cada aumento de 50 mg/dl en la Lp(a), p=0,048). Los resultados fueron similares para la progresión de la placa fibroadiposa (cambio de 7,0 %, p=0,025 en el análisis de variable única y cambio de 6,2 %, p=0,053 en el análisis de variables múltiples).
Table 1. Cambio en el volumen de la placa evaluado por CCTA desde el inicio hasta los 12 meses. Los datos se presentan en forma de media (desviación estándar).
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| Conclusiónes del autor: | En los pacientes con arteriopatía coronaria estable avanzada, la Lp(a) se asocia con una progresión acelerada de la placa coronaria de baja atenuación (núcleo necrótico). Esto puede explicar la asociación entre la Lp(a) y el elevado riesgo residual de infarto de miocardio, lo que respalda la Lp(a) como objetivo de tratamiento en la aterosclerosis. |
COMENTARIO
Los estudios epidemiológicos y genéticos corroboran que la Lp(a) es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (1). En los pacientes con síndrome coronario agudo que reciben tratamiento con estatinas, la concentración elevada de Lp(a) se asoció con resultados cardiovasculares adversos, lo que llevó a considerarla como un posible biomarcador de riesgo vascular residual (2-4). Sin embargo, los mecanismos por los cuales la Lp(a) promueve la aterogénesis no están del todo claros.
En este estudio, se utilizó la CCTA para evaluar los cambios en la morfología de la placa y realizar un seguimiento de la progresión de la aterosclerosis. Esta teoría está respaldada por estudios previos que han demostrado una fuerte asociación entre la composición de la placa, en particular la placa de baja atenuación, y los eventos cardiovasculares (5). En el estudio, se demostró por primera vez que existe una asociación independiente entre la concentración de Lp(a) y la morfología y el volumen de la placa en pacientes con enfermedad en múltiples vasos. La concentración elevada de Lp(a) se asoció con la progresión del volumen de placa de baja atenuación, pero no con otros fenotipos de placa más estables. Este fenotipo adverso de placa, caracterizado por un gran núcleo necrótico, inflamación, microcalcificación y una cápsula fibrosa delgada, presenta un mayor riesgo de ruptura de la placa. Estos hallazgos arrojan luz sobre los posibles mecanismos por los cuales la concentración elevada de Lp(a) promueve el riesgo cardiovascular. Además, la similitud en la progresión del volumen total de placa o los subtipos de placa más estables entre los grupos con concentración alta o baja de Lp(a) sugiere que la acumulación de partículas de Lp(a) dentro de la placa es menos relevante.
Los autores reconocen la falta de heterogeneidad en la población de pacientes (predominantemente pacientes varones caucásicos) y el diseño unicéntrico del estudio. A pesar de estas limitaciones, los resultados del estudio son un punto de partida para evaluar si la reducción de la concentración de Lp(a) disminuye la progresión de la placa de baja atenuación y previene los episodios isquémicos en grandes ensayos aleatorizados.
| Referencias | 1. Reyes-Soffer G, Ginsberg HN, Berglund L, et al. Lipoprotein(a): A Genetically Determined, Causal, and Prevalent Risk Factor for Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022 Jan;42(1):e48-e60. 2. Takahashi D, Wada H, Ogita M, et al. Impact of lipoprotein(a) as a residual risk factor in long-term cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndrome treated with statins. Am J Cardiol 2022;168:11-16. 3. Schwartz GG, Ballantyne CM, Barter PJ, et al. Association of lipoprotein(a) with risk of recurrent ischemic events following acute coronary syndrome: analysis of the dal-Outcomes randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2018;3:164-168. 4. Shah NP, Pajidipati NJ, McGarrah RW, et al. Lipoprotein (a): an update on a marker of residual risk and associated clinical manifestations. Am J Cardiol 2020;126:94–102. 5. Williams MC, Moss AJ, Dweck M, et al. Coronary artery plaque characteristics associated with adverse outcomes in the SCOT-HEART study. J Am Coll Cardiol 2019;73:291–301. |
| Palabras claves | riesgo residual; lipoproteína(a); objetivo del tratamiento; progresión de la aterosclerosis; composición de la placa |
