Editoriales R3i

Un nuevo estudio relaciona los triglicéridos elevados con la progresión de la placa
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Los estudios genéticos demuestran que los triglicéridos elevados (un marcador de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus restos) son causantes de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica1,2. Sin embargo, las pruebas definitivas de una relación entre los triglicéridos alcanzados y la progresión de la placa aterosclerótica, como se demostró anteriormente para el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) 3ha faltado. En consecuencia, el artículo de Enfoque de este mes 4, el primer estudio que demuestra que los niveles de triglicéridos en tratamiento, especialmente por encima de 200 mg/dl (2,3 mmol/L) se asocian a la progresión de la placa coronaria, incluso en pacientes con niveles de LDL-C controlados, es de suma importancia. Es importante destacar que la progresión del ateroma estaba más estrechamente asociada a los niveles de colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad o colesterol no-HDL-C), que representan todas las lipoproteínas de apolipoproteína (apo)B aterogénicas, que a los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C). De hecho, se demostró que los niveles más bajos alcanzados de colesterol no-HDL y triglicéridos se asociaban con la regresión de la placa en amplias categorías de riesgo cardiovascular.

Definir los factores clave que contribuyen al riesgo cardiovascular residual se ha considerado durante mucho tiempo el «santo grial» para los médicos. Se ha prestado mucha atención a los factores que contribuyen a este riesgo relacionados con los lípidos, dado que la dislipidemia está reconocida como uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. En el estudio INTERHEART, un histórico estudio mundial de casos y controles, la dislipidemia (definida como una proporción elevada de lipoproteínas apoB100: apoA-I) fue uno de los factores de riesgo clave del riesgo de infarto de miocardio en todo el mundo. 5. Estos hallazgos iniciaron una oleada de actividad en ensayos clínicos, dirigidos a las lipoproteínas apoB (incluidos el LDL-C y los triglicéridos), así como a las lipoproteínas apoA (como en las HDL). El fracaso de las terapias dirigidas a las HDL (como la niacina, el torcetrapib, el dalcetrapib y, más recientemente, el evacetrapib) ha dejado la puerta abierta a los enfoques dirigidos a las apoB, más allá de las LDL-C. Sin embargo, incluso los ensayos de estos enfoques han sido hasta ahora menos que definitivos. Por ejemplo, el ensayo Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) mostró una falta de beneficios con el fenofibrato en un contexto de niveles de LDL-C bien controlados con simvastatina en la diabetes tipo 2, aunque el análisis de subgrupos indicó beneficios en pacientes con triglicéridos elevados y HDL-C bajo (dislipidemia aterogénica) al inicio del estudio. 6. Este hallazgo se confirmó en un posterior metaanálisis post hoc de los ensayos con fibratos en pacientes con esta dislipidemia 7. La falta de beneficio observada en el estudio general ACCORD puede explicarse por el hecho de que los niveles basales de triglicéridos eran demasiado bajos (1,83 mmol/L o 162 mg/dl). Esto se ve respaldado por el estudio de Puri y colegas 4 que muestran claramente que la progresión de la enfermedad coronaria está bien establecida en los pacientes con triglicéridos ?200 mg/dl (2,3 mmol/L) y, por tanto, es más probable que este grupo se beneficie de una intervención dirigida a los triglicéridos elevados.

El otro hallazgo clave del artículo de Focus de este mes, que la progresión coronaria estaba más estrechamente relacionada con los niveles de C no-HDL que con los de C-LDL, respalda las orientaciones recientes, incluida la propuesta por la Iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual8recomendando el uso del C no-HDL como objetivo, especialmente en pacientes tratados con estatinas. De hecho, por definición, el colesterol no HDL engloba todas las lipoproteínas apoB aterogénicas, incluido el colesterol LDL, y, por tanto, tiene más en cuenta las lipoproteínas ricas en triglicéridos elevadas y sus restos.

Sin embargo, otros factores además de los lípidos pueden ser relevantes para el riesgo cardiovascular residual. Se ha debatido mucho sobre el papel de la inflamación, dada la naturaleza inflamatoria crónica de la aterosclerosis 9. La falta de beneficios observada en el ensayo Targeting Inflammation Using Salsalate in Cardiovascular Disease (TINSAL-CVD) no descarta esta posibilidad. 11. De hecho, en un editorial que acompaña al estudio 11 Se sugirió que esto podría deberse a varias razones, como las dificultades para demostrar un beneficio significativo del tratamiento en el marco del mejor tratamiento basado en pruebas en pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida, así como el mecanismo subyacente de la acción antiinflamatoria. Estamos a la espera de los resultados de dos grandes estudios prospectivos en curso para evaluar el papel de las terapias antiinflamatorias en la lucha contra el riesgo cardiovascular residual.

Referencias

  1. Do R, Willer CJ, Schmidt EM et al. Variantes comunes asociadas con los triglicéridos plasmáticos y el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Nat Genet 2013;45:1345-52.
    2. Varbo A, Benn M, Tybjærg-Hansen A et al. El colesterol remanente como factor de riesgo causal de cardiopatía isquémica. J Am Coll Cardiol 2013;61:427-36.
    3. Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ et al. Efecto de dos regímenes intensivos de estatinas en la progresión de la enfermedad coronaria. N Engl J Med 2011;365:2078-87.
    4. Puri R, Nissen SE, Shao M et al. Colesterol no HDL y triglicéridos. Implicaciones para la progresión del ateroma coronario y los acontecimientos clínicos. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016; DOI: 10.1161/ATVBAHA.116.307601.
    5. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Efecto de los factores de riesgo potencialmente modificables asociados al infarto de miocardio en 52 países (estudio INTERHEART): estudio de casos y controles. Lancet 2004;364:937-52.
    6. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC et al. Efectos de la terapia lipídica combinada en la diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med. 2010;362:1563-74.
    7. Sacks FM, Carey VJ, Fruchart JC. Tratamiento lipídico combinado en la diabetes de tipo 2. N Engl J Med 2010;363:692-4.
    8. Fruchart JC, Davignon J, Hermans MP et al. Riesgo macrovascular residual en 2013: ¿qué hemos aprendido? Cardiovasc Diabetol 2014;13:26.
    9. Ridker PM. Riesgo inflamatorio residual: abordar la cara opuesta de la moneda de la prevención de la aterosclerosis. Eur Heart J 2016;37:1720-2.
    10. Hauser TH, Salastekar N, Schaefer EJ et al. Efecto del tratamiento de la inflamación con salsalato: ensayo clínico aleatorizado TINSAL-CVD sobre la progresión de la placa coronaria en pacientes obesos y con sobrepeso que utilizan estatinas. JAMA Cardiol 2016;1:413-23.
    11. Ridker PM. Los estudios neutrales informativos importan: por qué el ensayo Targeting Inflammation With Salsalate in Cardiovascular Disease (TINSAL-CVD) merece nuestra atención. JAMA Cardiol 2016;1:423-4.