Editoriales R3i

Regreso al futuro: los triglicéridos revisitados
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Se ha debatido mucho si los triglicéridos elevados representan un factor de riesgo causal. Sin embargo, cada vez hay más pruebas recientes que lo apoyan. El artículo Landmark de este mes se suma a esta historia.

El estudio de Prevención del Infarto con Bezafibrato (BIP), un gran estudio aleatorizado de resultados, se diseñó para evaluar la eficacia del bezafibrato en la prevención de acontecimientos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. Los resultados al finalizar el ensayo no mostraron ningún beneficio significativo con el bezafibrato para el resultado primario (un compuesto de infarto de miocardio mortal y no mortal más muerte súbita) 1. El informe presentado este mes describe los datos de mortalidad durante 22 años de 15.355 pacientes seleccionados para el ensayo BIP 2. La muerte se verificó mediante los datos del Registro Nacional. Los resultados mostraron un aumento gradual del riesgo de mortalidad por todas las causas con niveles sucesivamente más altos de triglicéridos en ayunas, que era independiente de la concentración de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C). Cada unidad de aumento del logaritmo natural de los triglicéridos en ayunas se asoció a un aumento del 26% de la mortalidad por todas las causas. Además, incluso los pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas considerados deseables según las actuales directrices europeas sobre dislipidemia (es decir, <150 mg/dl) 3tenían mayor riesgo de mortalidad. Mientras que la tasa de supervivencia de los pacientes con hipertrigliceridemia grave (>500 mg/dl) fue sólo del 25%, los pacientes con niveles más bajos (<100 mg/dl) tuvieron una supervivencia mayor (41%).

Estos hallazgos añaden pruebas sobre dos cuestiones clave relativas a la causalidad de los triglicéridos. En primer lugar, el estudio demuestra que incluso unos triglicéridos en ayunas moderadamente elevados aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y de muerte por todas las causas, lo que refuerza los estudios observacionales y genéticos que demuestran el papel causal de los triglicéridos en la enfermedad vascular aterosclerótica. 4-6. Sin embargo, también debemos reconocer las limitaciones de estos datos. El estudio original se realizó en una época en la que el tratamiento estándar de la dislipidemia difería de la práctica actual; de hecho, >el 90% de los pacientes no recibían tratamiento modificador de los lípidos en el momento de la inscripción.

La siguiente pregunta importante es si el tratamiento de los triglicéridos elevados reduce los resultados cardiovasculares, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Las pruebas de este seguimiento de 22 años del PBI de que los individuos con triglicéridos más bajos tenían una mayor supervivencia son alentadoras, pero no definitivas. Para obtener una respuesta clara a esta pregunta, debemos esperar los resultados de los estudios de resultados en curso con ácidos grasos omega-3 (REDUCE-IT y STRENGTH); además, otras terapias novedosas, como el pemfibrato, un nuevo modulador selectivo del receptor alfa activado por el proliferador de peroxisomas, también pueden ofrecer un beneficio potencial. 7-9.

Este informe de referencia describe un estudio importante, que se suma a las pruebas de que los triglicéridos deben considerarse más seriamente como un objetivo futuro para mejorar los resultados clínicos. Esta premisa también es de gran actualidad, a la luz de la creciente pandemia de diabetes, en la que los triglicéridos elevados son una característica típica. De hecho, en EE.UU., los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES), han mostrado una tendencia al alza de los triglicéridos elevados; en 2010, casi el 50% de las personas tenían niveles de triglicéridos en ayunas >150 mg/dl 10. También está claro que los enfoques de gestión actuales no abordan adecuadamente esta cuestión 11.

En conjunto, el creciente conjunto de pruebas aboga por considerar seriamente el tratamiento de los triglicéridos elevados en las futuras directrices, una opinión que comparte claramente la Iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual. La parte del rompecabezas que falta por resolver es si el tratamiento de los triglicéridos elevados reduce los episodios cardiovasculares en el contexto de los cuidados estándar actuales. Para ello, esperamos ansiosamente los resultados de los ensayos en curso y previstos en pacientes que reciben el tratamiento estándar moderno de los lípidos, en busca de respuestas.

Referencias

  1. Prevención secundaria aumentando el colesterol HDL y reduciendo los triglicéridos
    en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Circulation 2000;102:21-7.
    2. Klempfner R, Erez A, Zekry Sagit B, Goldenberg I, Fisma E, Kopel E, Shlomo N, Israel A, Tenenbaum A. El nivel elevado de triglicéridos se asocia de forma independiente con un aumento de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con cardiopatía coronaria establecida. Seguimiento de 22 años del Estudio y Registro de Prevención del Infarto con Bezafibrato. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016;9:100-8.
    3. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF, Wood D. Directrices de la ESC/EAS para el tratamiento de las dislipidemias: Grupo de Trabajo para el tratamiento de las dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818.
    4. Nordestgaard BG. Lipoproteínas ricas en triglicéridos y enfermedad cardiovascular aterosclerótica: nuevas perspectivas desde la epidemiología, la genética y la biología. Circ Res 2016;118:547-63.
    5. Do R, Willer CJ, Schmidt EM et al. Variantes comunes asociadas con los triglicéridos plasmáticos y el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Nat Genet 2013;45:1345-52.
    6. Do R, Stitziel NO, Won HH et al. La secuenciación del exoma identifica alelos raros de LDLR y APOA5 que confieren riesgo de infarto de miocardio. Nature 2015; 518: 102-6.
    7. Un Estudio del AMR101 para Evaluar su Capacidad de Reducir los Acontecimientos Cardiovasculares en Pacientes de Alto Riesgo con Hipertrigliceridemia y en Tratamiento con Estatinas. El Objetivo Primario es Evaluar el Efecto de 4 g/Día de AMR101 para Prevenir la Aparición de un Primer Evento Cardiovascular Mayor. (REDUCE-IT). Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT01492361. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01492361#
    8. Estudio de resultados para evaluar la reducción del riesgo residual de STatin con EpaNova en pacientes de alto riesgo CV con hipertrigliceridemia (STRENGTH). Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT02104817. https://clinicaltrials.gov/show/NCT02104817
    9. Un ensayo histórico titulado «PROMINENT» explorará la prevención de la cardiopatía en pacientes diabéticos con triglicéridos altos y HDL-C bajo. http://www.bizjournals.com/prnewswire/press_releases/2016/01/12/CL94522
    10. Carroll MD, Kit BK, Lacher DA, Shero ST, Mussolino ME. Tendencias de los lípidos y lipoproteínas en adultos estadounidenses, 1988-2010. JAMA. 2012;308:1545-54.
    11. Karlson BW, Palmer MK, Nicholls SJ et al. Metaanálisis VOYAGER del impacto del tratamiento con estatinas en los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos en pacientes con hipertrigliceridemia. Am J Cardiol 2016 [Epub ahead of print].