Riesgo cardiovascular residual: ¡no son sólo los lípidos!

Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

¿Qué contribuye al riesgo cardiovascular residual? Sin duda, los factores de riesgo lipídicos y lipoproteicos son importantes. Gran parte de la atención de la Iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual (R3i) se ha centrado en el tratamiento de los triglicéridos elevados, con o sin niveles circulantes bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C). En un metaanálisis clave de los principales ensayos con fibratos, el tratamiento de la dislipidemia aterogénica se asoció a una reducción relativa del 35% del riesgo cardiovascular, frente al 6% en los individuos sin esta dislipidemia. La reducción de los episodios coronarios fue el principal factor de este beneficio. ^1,2. En 2015, se ha elaborado el enfoque. Mientras que la acumulación de pruebas presenta ahora un argumento sólido para tener en cuenta en las directrices las lipoproteínas ricas en triglicéridos elevadas y sus restos (de las que los triglicéridos plasmáticos son un marcador), el interés por centrarse en el HDL-C total como factor de riesgo convencional ha disminuido. De hecho, aunque una concentración plasmática baja de HDL C es sin duda un marcador de riesgo cardiovascular, como reconocen las directrices ³Sin embargo, se ha ignorado en gran medida la importancia de las terapias dirigidas a las HDL, especialmente los enfoques no selectivos que no se dirigían específicamente a los subtipos de HDL ateroprotectores. Más recientemente, el ensayo de resultados con el inhibidor de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) evacetrapib (ACCELERATE) ha finalizado por falta de eficacia. ⁴. Sin embargo, este agente no sólo elevó notablemente la concentración plasmática de HDL-C, sino que también redujo el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en un 40% aproximadamente ⁵. Es plausible que la falta de eficacia pueda atribuirse en gran medida a la población de pacientes del ACCELERATE (pacientes con síndrome coronario agudo que reciben el tratamiento estándar), aunque debemos esperar a la publicación completa de los resultados del ensayo para discernir las verdaderas causas. De hecho, se ha planteado que entre los pacientes de alto riesgo cardiovascular que reciben la mejor medicina basada en la evidencia no es factible conseguir una mayor reducción significativa de los resultados clínicos, posiblemente debido al efecto del tratamiento a largo plazo con estatinas sobre la morfología de la placa ⁶aunque los análisis exploratorios con los anticuerpos monoclonales PCSK9 alirocumab y evolocumab contradicen esta afirmación ^7,8. Una vez más, debemos esperar los resultados definitivos de los estudios de resultados en curso con estos agentes.

Más allá del riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos
Más adelante, los resultados del estudio EMPA-REG OUTCOME con empagliflozina, un inhibidor selectivo del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2), indican claramente la relevancia de los factores de riesgo no lipídicos ⁹. Es la primera vez que un fármaco hipoglucemiante ha demostrado superioridad en un ensayo de resultados cardiovasculares, con una reducción del criterio de valoración cardiovascular primario compuesto impulsada en gran medida por una disminución de la mortalidad cardiovascular (en un 38%) en ausencia de un beneficio sobre el infarto de miocardio o la angina inestable en pacientes con enfermedad CV establecida. Es importante señalar que esta reducción se consiguió en un contexto de atención estándar, incluido el tratamiento recomendado por las directrices de la presión arterial, la glucemia y la dislipidemia. Así pues, en 2015 contamos con un ensayo positivo que demuestra la importancia de considerar los factores de riesgo no lipídicos para el riesgo cardiovascular residual.
Mirando en una bola de cristal, ¿cambiarán estos hallazgos las directrices? Sin duda, para los pacientes diabéticos de tipo 2 con enfermedad CV, aunque sigue habiendo dudas sobre el mecanismo o mecanismos de este beneficio y sobre si existe también en pacientes no diabéticos o en pacientes diabéticos en prevención primaria CV. A falta de los resultados de este ensayo, el R3i cree que ha llegado el momento de adoptar un enfoque integral para controlar el riesgo cardiovascular residual, que incluya tanto los factores lipídicos como los no lipídicos que contribuyen al riesgo en los pacientes con diabetes tipo 2 en el contexto de la prevención secundaria.