Editoriales R3i
Abordar el riesgo vascular residual: más allá de la farmacoterapia
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco
Reducir el riesgo vascular residual en los pacientes tratados con estatinas que han alcanzado los objetivos lipídicos basados en la evidencia sigue siendo una misión permanente de la Iniciativa de Riesgo Residual (R3i). Se ha prestado mucha atención a la reducción del riesgo macrovascular residual con la adición de nuevos agentes modificadores de los lípidos a las estatinas. Más allá de un papel para la reducción adicional del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) con ezetimiba en IMPROVE-IT 1y los alentadores resultados preliminares de los análisis exploratorios de los ensayos con la terapia de anticuerpos monoclonales PCSK9 2,3Sin embargo, los resultados de otros ensayos han sido algo decepcionantes.
El microbioma intestinal: ¿contribuye al riesgo vascular residual?
El artículo de Enfoque de este mes sugiere un enfoque novedoso de esta cuestión: centrarse en el microbioma intestinal. Las pruebas emergentes implican al microbioma intestinal en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, con estudios mecanicistas que demuestran que la interacción huésped-microbio desempeña un papel en la regulación de las vías inmunitarias y metabólicas. 4. Se ha sugerido que el desequilibrio de la microbiota intestinal puede influir en los procesos celulares que afectan directamente a la susceptibilidad del organismo a la aterogénesis. Por ejemplo, el aumento de los niveles de ciertos productos bacterianos puede inducir una inflamación crónica de bajo grado, predisponiendo a la aterogénesis, así como influir en la sensibilidad a la insulina y en las vías lipídicas 5,6. Por lo tanto, el microbioma intestinal puede ser un nuevo factor que contribuye a los niveles de lípidos y lipoproteínas, una propuesta confirmada por este estudio.
Fu y colegas 7 realizaron un análisis sistemático del genoma del huésped, el microbioma intestinal, el índice de masa corporal (IMC) y los lípidos sanguíneos en 893 sujetos de la cohorte holandesa de población general LifeLines-DEEP. Utilizando un modelo de dos partes para el análisis de asociación a fin de tener en cuenta las complicadas características de los datos microbianos, demostraron que la composición de la microbiota intestinal puede explicar hasta el 6% de la variación de los triglicéridos y el 4% de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), independientemente de la edad, el sexo y la genética del huésped. Además, este resultado no se debía a confusión, ya que incluso cuando se incluía el IMC en el modelo de riesgo, el microbioma intestinal seguía contribuyendo significativamente a los niveles plasmáticos de triglicéridos y HDL.
Estos hallazgos plantean una pregunta: ¿podría el tratamiento del microbioma intestinal ofrecer un enfoque novedoso para abordar el riesgo vascular residual, más allá de los efectos de la farmacoterapia? Un enfoque podría ser la intervención dietética, de la que se sabe que influye en el microbioma intestinal. También merece la pena investigar si el uso de terapia antimicrobiana o probióticos puede ofrecer potencial. También se necesitan estudios mecanísticos sobre el microbioma intestinal en humanos.
No olvides la dieta y el estilo de vida
El estilo de vida, sobre todo la intervención dietética, también puede ser un factor para contrarrestar el riesgo microvascular residual, según los resultados de dos estudios comentados este mes. El Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), que incluye un seguimiento de 15 años de 2.776 sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes, demostró la importancia de prevenir la diabetes, y que el estilo de vida desempeña un papel clave. 8. Es importante destacar que la prevalencia de complicaciones microvasculares fue un 28% menor en los individuos que no desarrollaron diabetes que en los que sí la desarrollaron. Dado que el tratamiento de las complicaciones microvasculares conlleva un coste sustancial, que aumenta a medida que avanza la gravedad de la enfermedad, estos resultados subrayan claramente la importancia de la intervención en el estilo de vida como componente clave para prevenir la enfermedad cardiometabólica y las complicaciones vasculares asociadas.
Además, el estudio PREDIMED ha revelado que la dieta mediterránea no sólo tiene un efecto beneficioso en la reducción de los acontecimientos macrovasculares en pacientes de alto riesgo, sino que, cuando se complementa con aceite de oliva virgen extra, puede ser beneficiosa para reducir la retinopatía incidente en ancianos con diabetes de tipo 2. 9,10. Durante una mediana de 6 años de seguimiento, una dieta mediterránea más aceite de oliva virgen extra redujo el riesgo de retinopatía diabética en un 43% en esta cohorte PREDIMED, en comparación con una dieta de control baja en grasas. Además, también se produjo una reducción del 38% del riesgo de retinopatía diabética con una dieta mediterránea suplementada con frutos secos mixtos, aunque este efecto no fue estadísticamente significativo. Sin embargo, ninguna de las dos intervenciones tuvo efecto alguno sobre la nefropatía diabética. Aunque existen las típicas limitaciones inherentes a un análisis post hoc, las conclusiones de este estudio abogan por considerar el perfil dietético como una intervención adicional para reducir el riesgo microvascular residual en los pacientes diabéticos.
En conclusión, los artículos destacados de este mes abogan por considerar intervenciones más allá de la farmacoterapia para reducir el riesgo vascular residual. El microbioma intestinal es un objetivo potencial, dadas las pruebas de que contribuye a la variación de los niveles plasmáticos de triglicéridos y colesterol HDL, independientemente del índice de masa corporal. Además, el estilo de vida, sobre todo la dieta mediterránea, tiene un valor potencial para reducir los resultados microvasculares relacionados con la diabetes, en particular la retinopatía diabética. En conjunto, estos hallazgos tienen importantes implicaciones para la salud pública a la hora de abordar el reto actual del riesgo cardiovascular y microvascular residual.
Referencias
- Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimiba añadida al tratamiento con estatinas tras síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2015;372:2387-97.
2. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD et al. Eficacia y seguridad del evolocumab en la reducción de lípidos y eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015;372:1500-9.
3. Robinson JG, Farnier M, Krempf M et al. Eficacia y seguridad del alirocumab en la reducción de lípidos y eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015;372:1489-99.
4. Tremaroli V, Bäckhed F. Interacciones funcionales entre la microbiota intestinal y el metabolismo del huésped.
Nature. 2012;489:242-9..
5. Karlsson FH, Tremaroli V, Nookaew I et al. Metagenoma intestinal en mujeres europeas con control de la glucosa normal, alterado y diabéticas. Nature 2013;498:99-103.
6. Kau AL, Ahern PP, Griffin NW et al. Nutrición humana, microbioma intestinal y sistema inmunitario: vislumbrando el futuro. Nature. 2012;474:327-36.
7. Fu J, Bonder MJ, Cenit MC et al. El microbioma intestinal contribuye a una proporción sustancial de la variación de los lípidos sanguíneos. Circ Res 2015; DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306807.
8. Grupo de Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes. Efectos a largo plazo de la intervención sobre el estilo de vida o la metformina en el desarrollo de la diabetes y las complicaciones microvasculares durante 15 años de seguimiento: Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; Publicado en línea el 14 de septiembre de 2015.
9. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J et al. Investigadores del Estudio PREDIMED. Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con dieta mediterránea. N Engl J Med 2013;368:1279-90.
10. Díaz-López A, Babio N, Martínez-González MA et al. Dieta mediterránea, retinopatía, nefropatía y complicaciones microvasculares de la diabetes: Un análisis post hoc de un ensayo aleatorizado. Diabetes Care 2015; Epub ahead of print.
