Editoriales R3i
Post IMPROVE-IT: ¿Ahora dónde para el riesgo residual?
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco, Prof. Jean-Charles Fruchart, Prof. Jean Davignon
Pues bien, el alivio de IMPROVE-IT, del que se informó en las recientes Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón, fue palpable (ver Ensayo Landmark). Ahora tenemos pruebas de que reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) más allá de los objetivos actuales con un tratamiento sin estatinas en pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) reciente proporciona un beneficio modesto para los resultados cardiovasculares. En particular, también se observaron beneficios en los pacientes diabéticos. Sin embargo, también es destacable que en estos pacientes de riesgo muy elevado, aproximadamente un tercio experimentó nuevos eventos durante el periodo de estudio de 7 años, lo que pone de relieve su persistente riesgo cardiovascular residual muy elevado. Así pues, aunque reducir el LDL-C es la prioridad, se necesitan intervenciones terapéuticas adicionales.
Riesgo cardiovascular residual: dirigirse a todas las lipoproteínas es la clave
Mientras esperamos la publicación de IMPROVE-IT, uno de los enfoques que se defiende es el de la dislipidemia aterogénica. De hecho, hay datos de análisis post hoc de ensayos prospectivos en pacientes con SCA y en prevención secundaria estable que revelan que los niveles plasmáticos elevados de triglicéridos y las concentraciones plasmáticas bajas de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (cHDL) contribuyen a este elevado riesgo residual, incluso en pacientes por debajo de los objetivos de cLDL.(1-4) Aunque hasta ahora carecemos de datos definitivos de ensayos, especialmente en pacientes no diabéticos, hay pruebas de que abordar esta dislipidemia, especialmente entre los pacientes con enfermedad cardiometabólica, proporciona un beneficio incremental.(5) Un reciente estudio danés, analizado en Noticias de la literatura, demuestra que el colesterol residual no en ayunas elevado, estrechamente asociado a los triglicéridos elevados, contribuye en parte al riesgo de cardiopatía isquémica asociado a la obesidad(6). Por tanto, las recomendaciones del R3i sobre el tratamiento del riesgo cardiovascular residual, que subrayan la importancia de tratar todas las anomalías lipídicas, incluida la dislipidemia aterogénica, son claramente pertinentes.
Riesgo microvascular residual: Dado el papel fundamental del agonismo PPAR?, ¿ofrecerá SPPARMS nuevas esperanzas?
Este mes, la R3i también se centra en el riesgo microvascular residual, tras la reciente publicación de las recomendaciones de la R3i para su gestión (ver recuadro).(7)
Recomendaciones R3i para gestionar el riesgo microvascular residual
2. Puede considerarse el tratamiento adyuvante con fenofibrato para ralentizar la progresión de la retinopatía diabética en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad preexistente, basándose en las pruebas consistentes de dos ensayos importantes.
La retinopatía diabética es la causa más frecuente de pérdida visual en adultos en edad laboral, lo que supone una carga individual y social considerable. El agonista del receptor alfa activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR?), el fenofibrato, ha demostrado ser eficaz para prevenir la progresión de la retinopatía diabética en fase inicial en pacientes con diabetes de tipo 2, con pruebas consistentes de beneficio en dos importantes estudios prospectivos.8,9 Sin embargo, dada la falta de asociación entre los cambios en la retinopatía diabética y los niveles de lípidos, aún no se ha dilucidado completamente el mecanismo o mecanismos de la actividad del fenofibrato. El artículo de Enfoque de este mes destaca el papel clave del PPAR? en el mantenimiento de la microvasculatura retiniana y la prevención de la inflamación, basándose en hallazgos de modelos experimentales in vitro e in vivo.10 Dadas éstas y otras acciones potencialmente beneficiosas,11 ¿ofrecería un agonista del PPAR? con mayor potencia y selectividad un mayor beneficio? Con la disponibilidad de nuevos moduladores selectivos de PPAR? (SPPARM), esta tentadora cuestión merece un estudio más profundo.
2014 ha sido testigo del resurgimiento de la R3i en su misión de educar a los médicos sobre el riesgo vascular residual, con la publicación de REALIST-Micro, dos nuevos documentos de llamada a la acción, así como informes de las actividades de la R3i en Brasil y Japón. La R3i pretende aprovechar sus puntos fuertes para convertirse en una fuerza aún mayor en2015.
Referencias
- Miller M, Cannon CP, Murphy SA, Qin J, Ray KK, Braunwald E; Investigadores de PROVE IT-TIMI 22. Impacto de los niveles de triglicéridos más allá del colesterol de lipoproteínas de baja densidad tras un síndrome coronario agudo en el ensayo PROVE IT-TIMI 22. J Am Coll Cardiol 2008;51:724-730.
2. Barter P, Gotto AM, LaRosa JC, Maroni J, Szarek M, Grundy SM, Kastelein JJ, Bittner V, Fruchart JC; Investigadores de Treating to New Targets. Colesterol HDL, niveles muy bajos de colesterol LDL y acontecimientos cardiovasculares. N Engl J Med 2007;357:1301-1310.
3. Olsson AG, Schwartz GG, Szarek M, Sasiela WJ, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A. Los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad, pero no de lipoproteínas de baja densidad, influyen en el pronóstico a corto plazo tras un síndrome coronario agudo: resultados del ensayo MIRACL. Eur Heart J 2005;26: 890-896.
4. Wolfram RM, Brewer HB, Xue Z, Satler LF, Pichard AD, Kent KM, Waksman R. Impacto de las lipoproteínas de alta densidad bajas en los acontecimientos intrahospitalarios y los resultados clínicos a un año en pacientes con síndrome coronario agudo por infarto de miocardio sin elevación del segmento ST tratados con implantación de stents liberadores de fármacos. Am J Cardiol 2006;98:711-717.
5. Sacks FM, Carey VJ, Fruchart JC. Tratamiento lipídico combinado en la diabetes de tipo 2. N Engl J Med 2010;363:692-4.
6. Varbo A, Benn M, Davey Smith G et al. El colesterol remanente, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad y la presión arterial como mediadores de la obesidad a la cardiopatía isquémica. Circ Res 2014 [Epub ahead of print].
7. http://omicsonline.org/open-access/residual-microvascular-risk-in-type-diabetes-in-is-it-time-for-a-re-think-a-perspective-from-the-residual-risk-reduction-initiative-ri-2155-6156.1000413.php?aid=30659
8. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA et al. Efecto del fenofibrato en la necesidad de tratamiento con láser para la retinopatía diabética (estudio FIELD): un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2007 ;370: 1687-97.
9. ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group, Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD et al. Efectos de las terapias médicas en la progresión de la retinopatía en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2010 ;363: 233-44.
10. Hu Y, Chen Y, Ding L, He X, Takahashi Y, Gao Y, Shen W, Cheng R, Chen Q, Qi X, Boulton ME, Ma JX. Papel patogénico de la regulación a la baja de PPAR-? inducida por la diabetes en la disfunción microvascular. Proc Natl Acad Sci U S A 2013;110:15401-6.
11. Simó R, Roy S, Behar-Cohen F, Keech A, Mitchell P, Wong TY. Fenofibrato: un nuevo tratamiento para la retinopatía diabética. Mecanismos moleculares y perspectivas futuras. Curr Med Chem 2013;20:3258-66.
