R3i社説

R3i社説は、R3i理事会のメンバーによって作成され、心血管リスクの残存という永続的な課題への対処に焦点を当てている。これらの論説は、トリグリセリドリッチリポ蛋白やリポ蛋白(a)などの脂質関連危険因子に関する新たな知見や治療戦略について、医療専門家を教育する役割を果たしている。

最新エディトリアル

2025年8月
2019年ESC/EASガイドラインの更新により、脂質管理がより明確化されました。
Prof. Peter Libby, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

ガイドラインは静的なものではなく、エビデンスの指示に従って進化するものである。したがって、2019年欧州心臓病学会/欧州動脈硬化学会（ESC/EAS）ガイドラインの更新ガイダンスが最近発表されたことは驚くべきことではない（1,2）。この更新は、心血管リスクの高い患者におけるさまざまな脂質改善介入を評価した主要なランダム化比較試験やメタアナリシスから得られた新たなエビデンスによって義務付けられたものである。

低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）の上昇が心血管リスクを増加させるという明白なエビデンスがあることから（3）、LDL-C低下戦略の更新が重要な焦点となっている。2019年のESC/EASガイドラインでは、心血管リスクの高い患者においてLDL-Cの目標値を達成するための併用療法の必要性が認識された(1)。この新しいガイダンスは、臨床医に推奨される選択肢を拡大するものである。 高リスクのスタチン不耐容患者を対象としたCLEAR Outcomes試験のエビデンスに基づくベンペド酸（4）や、年2回の投与でPCSK9モノクローナル抗体の代替となるインクリシラン（5）などである。現在進行中の心血管系アウトカム試験（NCT03705234、NCT05030428）から得られた確実なエビデンスが、今後のガイドラインの改訂において、class Iの推奨に反映されることが待たれる。

主要な患者群における脂質低下療法の新たな推奨がある。ホモ接合性家族性高コレステロール血症では、ANGPTL3（アンジオポエチン様蛋白質3）阻害薬エビナクマブが推奨され(6,7)、現在のLDL低下薬併用療法では考えられなかったLDL-C目標値達成の可能性がある。エゼチミブは、冠動脈疾患の既往のない75歳以上の高齢者を対象としたEWTOPIA 75（Ezetimibe Lipid-Lowering Trial on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in 75 or Older）のエビデンスに裏付けられ、高齢の患者に推奨されている（8）。

このガイダンスはまた、急性冠症候群患者において、スタチンによる早期の集中的なLDL-C低下療法を提唱し、必要なLDL-C低下量の大きさに応じて、心血管系への有益性が証明されたLDL-C低下療法を追加することを勧めている。この推奨は、エゼチミブとスタチンの合剤によるIMPROVE-IT試験（9）から、PCSK9モノクローナル抗体を用いた最近の試験まで、蓄積されたエビデンスによって支持されている、HUYGENS (High-Resolution Assessment of Coronary Plaques in a Global Evolocumab Randomized Study) (10)やPACMAN-AMI (Effects of the PCSK9 Antibody Alirocumab on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction) (11)などである。スタチン治療は、REPRIEVE試験（12）のエビデンスに裏付けられ、40歳以上のすべてのHIV患者、および化学療法に関連した心血管系毒性のリスクが高いがん患者にも推奨されている（13-15）。

トリグリセリド低下介入も専門家の評価を受けている。新しいガイダンスでは、REDUCE-IT試験(16)に基づき、スタチン治療にもかかわらず高トリグリセリド血症を有する 心血管リスクの高い患者に対してのみ、高用量のイコサペントエチルを推奨している。しかし、アポリポ蛋白（apo）CIII、ANGPTL3、ANGPTL4を標的とするものなど、新規のRNA治療アプローチが集中的に検討されていることから、将来的にはこの傾向が変わる可能性がある。家族性カイロミクロン血症症候群による重症高トリグリセリド血症の患者には、肝アポC-IIIメッセンジャーRNAを標的とするアンチセンスオリゴヌクレオチドであるvolanesorsenが推奨される。

これらの更新にとどまらず、SCOREからSCORE2、SCORE2-Diabetes、SCORE2-OPアルゴリズムへの心血管リスク評価における大きな転換が再確認された(17, 18)。これらはリスク評価を89歳まで拡大するだけでなく、致死的および非致死的心血管系イベントの両方を含めることで、潜在的な心血管系負担の評価を改善している。また、リスク評価における心血管リスク増強因子、特にリポ蛋白(a)の影響も認識されている(19)。生涯リスクを考慮した今回の更新は、心血管リスク評価の進化における次の段階として、個別化医療の概念に沿ったものである。

2019年のESC/EAS脂質ガイドラインの更新は、間違いなく脂質に関連した心血管リスクの治療に役立つであろう。我々は、このリスクの非LDL成分の管理に関する洞察を得るために、現在進行中の試験の結果を待ちたい。

 

参考文献

  1. 1.Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.Atherosclerosis 2019;290:140–205.
    2.脂質異常症の管理に関する2019年ESC/EASガイドラインの重点的更新（Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias）。https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2025.120479
    3.Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. 低比重リポ蛋白はアテローム性動脈硬化性心血管病を引き起こす。 1. 遺伝学的、疫学的、臨床的研究からのエビデンス。欧州動脈硬化学会コンセンサスパネルからのコンセンサスステートメント。Eur Heart J 2017;38:2459-72.
    4.Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients.N Engl J Med 2023;388:1353-64.
    5.Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al.LDLコレステロール上昇患者におけるインクリシランの2つの第3相試験。N Engl J Med 2020;382:1507-19.
    6.ホモ接合性家族性高コレステロール血症に対するエビナクマブ。N Engl J Med 2020;383:711-20.
    7.ホモ接合性家族性高コレステロール血症の小児患者に対するエビナクマブ。Circulation 2024;149:343-53.
    8.大内洋一、荒井裕之、他 75歳以上のアテローム性動脈硬化性心血管病予防に関するエゼチミブ脂質低下試験（EWTOPIA 75）：ランダム化比較試験。Circulation 2019;140:992-1003.
    9.Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes.N Engl J Med 2015;372:2387-97.
    10.Nicholls SJ, Kataoka Y, Nissen SE, et al. Effect of evolocumab on coronary plaque phenotype and burden in statin-treated patients after myocardial infarction.JACC Cardiovasc Imag 2022;15:1308-21.
    11.急性心筋梗塞患者の冠動脈アテローム性動脈硬化症に対する高強度スタチン療法に追加したアリロクマブの効果：PACMAN-AMI無作為化臨床試験。jama 2022; 27:1771-81.
    12.HIV感染における心血管疾患予防のためのピタバスタチン。N Engl J Med 2023;389:687-99.
    13.アントラサイクリン関連心機能障害に対するアトルバスタチン：STOP-CA無作為化臨床試験。JAMA 2023; 330:528-36.
    14.Nabati M, Janbabai G, Esmailian J, et al. 乳癌女性における化学療法誘発性心毒性予防におけるロスバスタチンの効果：無作為化単盲検プラセボ対照試験。J Cardiovasc Pharmacol Ther 2019;24:233-41.
    15.Thavendiranathan P, Houbois C, Marwick TH, et al. アントラサイクリン系薬剤を投与され心毒性リスクが上昇したがん患者における早期心機能障害予防のためのスタチン。Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2023;9:515-25.
    16.Bhatt DL, Steg PG,∙Miller M, et al. 高トリグリセリド血症に対するイコサペントエチルによる心血管リスク低下。N Engl J Med 2019;380:11-22.
    17.SCORE2ワーキンググループおよびESC心血管リスク共同研究。SCORE2リスク予測アルゴリズム：欧州における心血管疾患の10年リスクを推定する新しいモデル。Eur Heart J 2021;42:2439-54.
    18.SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration; SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions.Eur Heart J 2021;42:2455-67.
    19.Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. アテローム性動脈硬化性心血管疾患と大動脈弁狭窄症におけるリポ蛋白（a）：欧州動脈硬化学会のコンセンサス・ステートメント。Eur Heart J 2022;43:3925-46.

    キーワードガイドライン；脂質低下；トリグリセリド；低比重リポ蛋白コレステロール；心血管リスク評価

    14.Aboyans V, Criqui MH, Denenberg JO, et al. 大小血管における末梢動脈疾患進行の危険因子。Circulation 2006;113:2623-9.

Key words: Lipoprotein(a); peripheral artery disease; ODYSSEY OUTCOMES; residual vascular risk