R3i社説

2021年11月
軽度および中等度の高トリグリセリド血症を有する高リスク患者のアンメット・クリニカル・ニーズに応えるACCの新ガイダンス
Prof. Jean Charles Fruchart, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco
エディターズデスクより

トリグリセリド（TG）が動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の原因であるということは、長い間忘れられてきた。しかし、今時代は変わりつつある。疫学調査やメンデルランダム化試験から得られた確かな証拠は、TGがASCVDの因果関係に関与していることを裏付けている 1,2。さらに、REDUCE-IT（Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl-Interventional Trial）では、エイコサペンタエン酸（EPA）エチルエステルであるイコサペント酸エチルの高用量投与によるTGの低下が、高リスク患者の心血管イベントを有意に減少させることが示された3。しかし、オメガ3脂肪酸混合製剤を用いたSTRENGTH（A Long-Term Outcomes Study to Assess Statin Residual Risk Reduction with Epanova in High Cardiovascular Risk Patients with Hypertriglyceridemia）をはじめとする他の臨床試験では、TG低下による心血管系のベネフィットが認められなかったため、議論が続いている4。しかし、欧米のガイドライングループの間では、TGの上昇が心血管リスクの増加につながることが認識されている。例えば、REDUCE-ITに先駆けて、2018年の米国心臓協会／米国心臓病学会／マルチソサエティのコレステロールガイドラインでは、TGの上昇が「リスクを高める要因」に分類された5。また、 2019年の欧州心臓病学会/欧州動脈硬化学会（ESC/EAS）の脂質異常症ガイドラインでも、TG高値の管理における望ましいTG値が推奨されている6。

最近、ACCは軽度～中等度の高TG血症（空腹時TG ≥ 150mg/dL、または非空腹時TG ≥ 175mg/dLかつ< 500mg/dLと定義）を持つ高リスク患者の管理におけるギャップを解消するために、「Expert Consensus Decision Pathway on Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia」を発表した7。具体的には、ガイドラインで推奨されている生活習慣への介入や、最大耐容量のスタチンを安定的に投与してもTGの上昇が抑えられない患者への治療アプローチに焦点を当てた。持続性の軽度～中等度の高TG血症を伴うASCVD患者の治療戦略は、LDL-C値に基づいて選択される。スタチンを使用しているLDL-C値 < 70mg/dLの患者には、高用量のイコサペント酸エチルを用いた、TGリスクに基づいたアプローチが推奨される。一方、LDL-C値 ≥ 100mg/dLの患者に対しては、LDL-C値に基づいたアプローチを行い、スタチン治療の最適化と非スタチン系LDL低下薬の選択肢を検討する。LDL-C値が70～99mg/dLの場合は、それらを合わせた戦略が推奨される。同様にこのコンセンサス・ドキュメントでは、糖尿病と持続的な高TG血症を有する一次予防患者、さらにASCVDあるいは糖尿病を有さない、高TG値の患者について、その管理について検討されている。欧州の推奨との一貫性はあるが、欧州の推奨では、他のTG低下療法の結果6,8に基づいた細小血管への効果の可能性も考慮されている。

なぜこの新しいガイダンスが重要なのか？　本ドキュメントは、軽度～中等度の高TG血症患者の日常的な管理において、臨床医が抱える多くの不確実性に取り組んでいる。監修者は、TGを低下させるいくつかの新規薬剤の臨床開発が進行中であることを踏まえ、TG上昇の管理が明確になることを歓迎している。新規薬剤には、現在PROMINENT（Pemafibrate to Reduce Cardiovascular OutcoMes by Reducing Triglycerides IN patients With diabetes）試験で検証されている選択的ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体αアゴニストであるペマフィブラートだけでなく、RNA干渉療法（アンチセンスオリゴヌクレオチドや低分子干渉RNA）やTG代謝の主要な標的に特異的なモノクローナル抗体療法も含まれている。これらの試験の結果は、残存心血管リスクにおけるTG-richリポ蛋白とそのレムナントのサロゲートであるTG上昇の役割を明らかにする上で極めて重要である9。

参考文献

  1. Do R, Willer CJ, Schmidt EM, et al. Common variants associated with plasma triglycerides and risk for coronary artery disease. Nat Genet 2013;45:1345–52.
    2. Nordestgaard BG. Triglyceride-rich lipoproteins and atherosclerotic cardiovascular disease: new insights from epidemiology, genetics, and biology. Circ Res 2016;118:547-63.
    3. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380:11–22.
    4. Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, et al. Effect of high-dose omega-3 fatty acids vs corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: the STRENGTH randomized clinical trial. JAMA 2020;324:2268–80.
    5. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73:e285–e350.
    6. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-88.
    7. Virani SS, Morris PB, Agarwala A et al. 2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia. A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2021:S0735-10972105323-7. doi: 10.1016/j.jacc.2021.06.011.
    8. Averna M, Banach M, Bruckert E, et al. Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force. Atherosclerosis 2021;325:99-109.
    9. Pradhan AD, Paynter NP, Everett BM, et al. Rationale and design of the Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Outcomes by Reducing Triglycerides in Patients with Diabetes (PROMINENT) study. Am Heart J 2018;206:80-93.