R3i社説
心血管リスクの残存に新たな脂質バイオマーカーは必要か？
ミシェル・エルマンス教授、ピエール・アマレンコ教授、ジャン＝シャルル・フルシャール教授、ジャン・ダヴィニョン教授
ここ数十年の診断、管理、薬物療法の進歩にもかかわらず、心血管疾患の負担は増加の一途をたどっている。世界疾病負担2013の最新ニュース、 1 によると、世界的に心血管系死亡率が増加しているが、これは高齢化の進展（この増加の半分以上を占める）と人口増加の両方が原因となっている。西ヨーロッパと中央ヨーロッパは、高齢化が進んでいるにもかかわらず、年齢別心血管死死亡率の低下により、心血管死者数が減少している唯一の国である。この減少の一因は、喫煙などの心血管危険因子の有病率の減少や、内科的・外科的治療の改善にあると考えられる。しかし、EUROASPIRE IVのような調査から得られたエビデンスは以下の通りである。 2は、有効な治療法の処方が増えても、脂質目標値の達成は依然として最適とはいえないことを示している。
ガイドラインの実施状況の改善が明確に示されている。専門家グループが推奨しているように、非高比重リポ蛋白コレステロール（non-HDL-C）は、アテローム性アポリポ蛋白B含有リポ蛋白中のコレステロールの総和であり、シンプルで実用的な脂質リスクマーカーであり、治療目標である。実際、2013年のポジションペーパーでは 3Residual Risk Reduction Initiative（R3i）は、非HDL-Cを脂質関連心血管系残存リスクに関する治療決定の重要なターゲットとして認識することを求めた。
しかし、脂質関連の心血管リスクの残存に特に関連すると思われる他の脂質バイオマーカーを考慮するケースもある。トリグリセリドとHDL-Cはアテローム性脂質異常症の構成要素であり、脂質関連残余心血管系リスクの重要な一因である。トリグリセリド/HDL-C比（TG/HDL-C）は、これらの指標を考慮し、アテローム性脂質異常症を連続変数として評価するもので、インスリン抵抗性/高インスリン血症のマーカーとして認められているだけでなく、心血管リスクや全死亡の独立した予測因子でもある。 4-6 最近の報告で、このバイオマーカーのエビデンスが追加された。今月のフォーカス記事 7 Wan博士らは、TG/HDL-C比が急性冠症候群患者における全死亡の強力な独立した予測因子であることを示した。TG/HDL-C比が高いことは、慢性腎臓病患者における心血管系の予後不良の予測因子であることも示された。 8この後者の所見は、従来の脂質測定がこのグループの心血管系転帰の予測因子として不十分であることが多いことを考えると、非常に重要である。9,10
実用的な考慮事項と臨床的なエビデンスの両方が、新規バイオマーカーを検討する判断材料となる。11 バイオマーカーは、様々な集団における多くの研究において、当該疾患との強く一貫した関連性という新たな情報を提供するはずである。TG/HDL-C比は，糖尿病，高血圧，非アルコール性脂肪性肝疾患を含む心臓代謝性疾患患者において実証された，単純で，安価で，再現性のある心血管リスクのマーカーである、 12-14および慢性腎臓病を含む心血管リスクの高い患者（前述）。
重要な問題は、このマーカーがnon-HDL-Cの使用以上の新しい情報を付加するかどうかである。TG/HDL-C比はnon-HDL-Cよりも心代謝系リスクの判別因子として優れているのではないかという意見もある。 15さらに、TG/HDL-C比の使用は、動脈硬化性変化の初期にある若年者を同定するのに役立ち、成人期の心血管系疾患を予防するためにモニタリングが必要となる可能性がある。16増大する肥満のパンデミックという状況において、これらの知見はTG/HDL-C比の使用を支持するかもしれないが、さらなる研究が必要である。
心血管リスクの残存は明らかに世界的な公衆衛生上の問題である。ガイドラインの実践が改善される一方で、他の脂質バイオマーカー、特に残存心血管系リスクの重要な一因であるアテローム性脂質異常症に特異的なバイオマーカーを考慮する必要があるかもしれない。
参考文献
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