R3i社説

2021年3月
微小血管と大血管の相互作用：次の標的か？
Prof. Jean Charles Fruchart, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco
編集デスクから

現時点において、残存血管リスクを管理するうえでの主な標的はコレステロールと炎症である。これに加え、新規の血糖降下薬であるナトリウム-グルコース共輸送体-2阻害薬1およびグルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬2を用いた心血管アウトカム試験で重要な知見が得られ、2型糖尿病およびアテローム性動脈硬化性心血管疾患またはリスク因子を伴う患者の予防療法にこれらの薬剤を取り入れるよう、ガイドラインが変更されている3。一方で、心血管疾患の多くの症状は微小血管の機能障害を基礎とすることを示すエビデンスはあるものの、残存血管リスクにおける微小血管疾患と心血管疾患の相互作用はあまり検討されていない。

これまでの研究から、狭心症および心不全の発症に冠動脈微小血管系の機能障害が関与することが示唆されている4。特に女性は、男性と比較し、虚血性非閉塞性冠動脈疾患が多く、微小血管機能障害の負荷がより大きい5。機序として、脂質異常症といった共通のリスク因子が炎症および酸化ストレスの亢進を介し、微小血管内皮機能障害を促進すると考えられている6。

同じテーマに関し、今月号のFocusでは、末梢動脈疾患（PAD）の大血管および四肢の有害合併症における微小血管機能障害の役割が強調されている7。この報告では、PADおよび／または微小血管疾患の入院患者3,300万人超の全米データに基づき、この問題の大きさが示されている。これらの患者のうち4人に1人以上がPADと微小血管疾患を合併していた。これらの合併患者では、PADがより重度であるだけでなく、微小血管疾患の合併により、大切断および小切断、主要な心血管有害イベント、院内死亡、再入院のリスクが悪化していた。PADおよび微小血管疾患の合併患者では、血管形成障害および一連の虚血再灌流障害が慢性炎症に寄与し、有害イベントのリスクが悪化する可能性が考えられている8。PADと微小血管疾患の合併は、罹病および死亡のリスクを高めるだけでなく、3番目に多い心血管疾患であるPADの経済的負担にも影響する9。

なぜこれが問題となっているのだろうか？Grubmanらの報告7で説明されているように、PADおよび関連する合併症の有病率は上昇中である。世界的にPADの有病率は1990年～2019年の間に70%超、上昇した(10)。これは虚血性心疾患および虚血性脳卒中の世界的傾向とは対照的であり、これらの有病率および疾患関連死亡率は同期間において低下している(10)。低・中所得国でも高齢化は進み、2型糖尿病の蔓延も拡大していることから、PADの有病率は今後、間違いなく上昇するであろう。このシナリオから強調されることとして、拡大しつつある疾病負担にインパクトを与えるため、修正可能な残存リスク因子を標的とする新戦略を確立し、合併微小血管疾患の認識・検出をあらためて重視することが、緊急に必要である

参考文献

  1. alan R. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibition in Type 2 Diabetes Mellitus: a review of large-scale cardiovascular outcome studies and possible mechanisms of benefit. Cardiol Rev 2018;26:312-20.
    2. Sattar N, Lee MMY, Kristensen SL, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:653–62.
    3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227-337.
    4. Del Buono MG, Montone RA, Camilli M, et al. Coronary microvascular dysfunction across the spectrum of cardiovascular diseases: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2021;78:1352-71.
    5. Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu LS, Badimon L, et al. Women, lipids, and atherosclerotic cardiovascular disease: a call to action from the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2023;44:4157-73.
    6. Padró T, Vilahur G, Badimon L. Dyslipidemias and microcirculation. Current Pharm Design 2018;24:2921-6.
    7. Grubman S, Algara M, Smolderen KG, et al. Examining outcomes in patients admitted with comorbid peripheral artery disease and microvascular disease. J Am Heart Assoc 2024;13:e030710.
    8. Behroozian A, Beckman JA. Microvascular disease increases amputation in patients with peripheral artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2020;40:534–40.
    9. Timmis A, Vardas P, Townsend N, et al. European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021. Eur Heart J 2022;43:716-99.
    10. Eid MA, Mehta K, Barnes JA, et al. The global burden of peripheral artery disease. J Vasc Surg 2023;771119-1126.e1.