R3i社説

脳卒中に焦点を当てる：残存する心血管リスクに対処するため、より多くの情報提供を
ミシェル・ヘルマンズ教授、ピエール・アマレンコ教授

脳卒中は、虚血性心疾患に次いで世界的に主要な死因である。しかし、過去30年間に脳卒中による死亡率が減少している一方で、脳卒中の有病率は増加しており、その一因は、人口の高齢化とリスク因子の管理が向上したことによる生存率の改善である。このように、脳卒中とそれに関連する心血管イベントの再発による罹患率と関連障害がもたらす負担は相当なものである。 1

高コレステロール血症、2017年世界第8位の脳卒中死亡率指標、1 は、管理が改善された一例である。2013年の米国心臓病学会/米国心臓協会（ACC/AHA）ガイドラインに沿ったものである、 2AHA/米国脳卒中学会は、虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）を発症し、その原因がアテローム性動脈硬化症であると推定される患者において、脳卒中および心血管イベントのリスクを低下させるために、集中的なスタチン治療を推奨した。3しかし、これらのガイドラインは、この非常にリスクの高いグループにおける低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）の目標値を定義するには不十分である。

この不確実性が、Treat Stroke to Target Studyの焦点であった、4 今月のランドマーク試験として取り上げられた。多くの管理上の理由により早期に中止されたにもかかわらず、この試験では、アテローム性動脈硬化症由来の虚血性脳卒中またはTIAの既往のある患者において、LDL-Cの目標値を低めに設定した群（≦70mg/dLまたは≦1.87mmol/L）では、高めに設定した群（90〜110mg/dLまたは2.3〜2.8mmol/L）と比較して、心血管イベントが有意に減少したことが示された。これらのイベントのほとんどは脳梗塞または原因不明の脳卒中であった。さらに、フランスと韓国で登録された患者集団を考慮すると、主要な研究結果に関して2つの国間での異質性はみられなかった。頭蓋内出血の発生件数は低標的群の方が高標的群より多かったが、95％信頼区間では群間差は有意ではなかった。

しかしながら、抗PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9モノクローナル抗体）療法を含む、LDL-Cを低下させる効果の高い非スタチン療法の出現は、LDL-C値が70mg/dLを大きく下回ることが可能であることを意味する。これらの薬剤を用いた心血管アウトカム研究では、虚血性脳卒中のリスクが大幅に減少することも証明されており、確立した心血管疾患を有する患者（エボロクマブ投与時のLDL-C中央値30mg/dLまたは0.78mmol/L）において25％減少した、 5急性冠症候群の患者（治療時の平均LDL-Cは53mg/dLまたは1.37mmol/L）では27％であった。6このエビデンスを踏まえて、2019年の欧州心臓病学会/欧州動脈硬化学会脂質異常症合同ガイドラインは、心血管イベントのリスクが非常に高い患者に対して、LDL-Cの目標を<50 mg/dL (<1.4mmol/L)と推奨している。 7これらの新たな知見と勧告は、虚血性脳卒中やTIA患者において、より低いLDL-C目標値の有効性と安全性を検証する新たな研究の必要性を示しているが、これが現実的に、あるいは倫理的に可能かどうかは疑問である。

最後に、最良のエビデンスに基づいた治療を背景に、LDL-Cの目標値を低くすることは臨床転帰にとってより良いことであるが、これらの超高リスク患者が心血管系イベントを経験し続けていることも明らかである。このシナリオは、この持続的に残存する高い心血管リスクに対処するために、他のターゲットに焦点を当てた新たな努力の必要性を強調している。脂質の標的として考えられるもののうち、特に残存コレステロール値が高いほど虚血性脳卒中のリスクが高いという最近のエビデンスに照らせば、残存コレステロールはその可能性がある。 8

超高リスク患者における心血管リスクの残存は、臨床界にとって重要な課題であり続けている。

参考文献

  1. Avan A, Digaleh H, Di Napoli M et al. Socioeconomic status and stroke incidence, prevalence, mortality, and worldwide burden: an ecological analysis from the Global Burden of Disease Study 2017.BMC Med 2019;17 (1):191.
    2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
    3. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. 脳卒中および一過性脳虚血発作患者における脳卒中予防のためのガイドライン：米国心臓協会/米国脳卒中協会による医療従事者向けガイドライン。Stroke 2014;45:2160-236.
    4. Amarenco P、Kim JS、Labreuche Jら、虚血性脳卒中後の2つのLDLコレステロール目標の比較。N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1910355.
    5. Sabatine MS、Giugliano RP、Keech ACら、心血管疾患患者におけるエボロクマブと臨床転帰。N Engl J Med 2017;376:1713-22.
    6. Schwartz GG、Steg PG、Szarek Mら、アリロクマブと急性冠症候群後の心血管アウトカム。N Engl J Med 2018;379:2097-107.
    7. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.Eur Heart J 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. [Epub ahead of print]
    8. Varbo A, Nordestgaard BG.一般集団112,512人における残存コレステロールと虚血性脳卒中リスク。Ann Neurol 2019;85:550-9.