コメント

現在のガイドラインでは、虚血性脳卒中またはTIA後のCVイベント予防のために集中的なスタチン療法を推奨しており1、SPARCL（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level）試験の結果2-4や最近のメタ回帰分析5によって支持されている。

PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)阻害薬のような非常に有効なLDL-C低下薬の出現により、LDL-C値は（通常、集中的なスタチン療法を背景に）非常に低くすることが可能である。これらの薬剤を用いた主要なアウトカムスタディの結果からは、残存脳卒中リスクを減少させるというさらなる有益性が示されている7,8。したがって、これらの知見は、脳卒中リスクに対する異なる目標LDL-C値の達成の効果を、スタチン療法と非スタチン療法の両方を併用して比較することの重要性を強調している。

最近の虚血性脳卒中またはTIAでアテローム性動脈硬化症が認められた患者を対象とした今回のTreat Stroke to Target試験の結果は、LDL-Cの目標値（<70mg/dL対90-110mg/dL）を低く設定することが、その後のCVイベントの減少につながることを明確に示している。さらに、フランス人患者と韓国人患者では、結果に異質性はみられなかった（ただし、追跡期間は中央値で2.0年、フランス人患者では5.3年であった）。超低LDL-C値に関するもう1つの疑問は安全性に関するものである。SPARCL試験とHeart Protection試験2,9、およびスタチン試験のメタ解析10では、スタチンによる集中的な治療を受けている患者においてICHイベントの数が数値的に多いことが示されており、リスクが増加する可能性が示唆されていた。しかし、今回の研究ではLDL-C目標値が低い群でICHイベントが数値的には多かったものの、95％信頼区間では両群間に有意なリスクの差はなかったことが示唆された。

Treat Stroke to Target試験は、しっかりとしたデザインと方法論を持っていた。しかし、この試験結果には注意すべき限界がある。その最たるものは、追跡期間中央値3.5年で試験が早期に中止されたこと、主要エンドポイントの数が検出力計算で予定されていた数より少なかったことである（計画値385に対して277）。にもかかわらず、この試験では主要エンドポイントが有意に減少し、LDL-C目標値が高いよりも低い方がこのエンドポイントの相対リスクが22％減少した。

スタチンを含む最良のエビデンスに基づく治療にもかかわらず、動脈硬化を原因とする虚血性脳卒中やTIAを含む非常にリスクの高い患者は、依然として高いCVリスクが残存していることは明らかである6。この残存リスクに対処するための治療戦略の1つは、LDL-C値をさらに低下させることであり、今回の研究は、LDL-Cの目標値を低下させるというガイドラインの推奨を支持するものである。しかし、LDL-Cの目標値を下げたとしても（最良のエビデンスに基づく治療を行ったとしても）、虚血性脳卒中やTIAを発症した患者は重大なCVイベントを経験し続けることは明らかであり、他の治療目標を検討する必要性を示唆している。メンデルランダム化研究では、残存コレステロール値が高い人（1.5mmol/l（58mg/dl）以上）において虚血性脳卒中のリスクが高いことを示し、付加的な治療標的として残存コレステロールを示唆するエビデンスが得られている11。

結論として、Treat Stroke to Target試験は、アテローム性動脈硬化症由来の虚血性脳卒中またはTIAの既往のある患者において、その後の主要なCVイベントのリスクを減少させるために、LDL-Cの目標値を≦70mg/dLとすることを支持している。現在のヨーロッパの脂質異常症管理ガイドライン12で推奨されているLDL-Cの目標値<50 mg/dL (<1.4 mmol/L)が、虚血性脳卒中のリスクをさらに低下させるかどうかは検証が必要である。