焦点-実際のデータ高トリグリセリド血症は心血管疾患患者に多く、心血管リスクを高める
17 2020年2月
心血管疾患を有し、低比重リポ蛋白コレステロールがコントロールされている患者の4人に1人は、トリグリセリド値（135〜499mg/dL、1.52〜5.63mmol/L）が高い。このグループの心血管イベントリスクはトリグリセリド値が上昇するにつれて増加する。
Lawler PR, Kotrri G, Koh M et al.アテローム性動脈硬化性心血管病患者における高トリグリセリド血症に関連する心血管アウトカムの実世界リスクと、新たな治療法の潜在的適格性。Eur Heart J 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz767
研究概要
| 目的 | 高トリグリセリド血症に伴うアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）イベントの実世界でのリスクを定量化すること。 |
| 研究デザイン： | CANHEARTコホートを用いた集団解析で、17の個人レベルの電子データベースを連結した。 |
| 研究対象者： | >サンプルはオンタリオ州の40歳人口から抽出され、そのうち2,424,865人が脂質データ（トリグリセリド[TG] 、低比重リポ蛋白コレステロール[LDL‑C] 、高比重リポ蛋白コレステロール[HDL-C] 、総コレステロールを含む）を有していた。このうち196,717人はASCVDが確立していた（中央値[interquartile range] 年齢66[58–73] ；女性30.1％）；被験者の23.9％はTG> 2.0mmol/Lまたは177mg/dLであった。 |
| 研究変数： |
– TG値（開始1年前に測定） – 主要アウトカムはASCVDイベントの初回発生とし、心筋梗塞（[MI] ）、不安定狭心症、脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）、冠動脈血行再建術、心血管死と定義した。 |
| 方法： | TG値は、<1、1.0-1.5、1.5-2.0、2.0-2.5、2.5-3.0、3.0-3.5、3.5-4.0、>4.0mmol/Lに分類された。年齢、性別、所得、LDL-C、ベースライン糖尿病、ベースライン高血圧で調整したCox比例ハザードモデルを用いて、TGカテゴリーとの関連でASCVD転帰を解析した。心血管リスクは全体的に評価されただけでなく、性別、糖尿病の状態、LDL-Cのカテゴリー（≧または< LDL-Cの中央値、1.9mmol/Lまたは74mg /dL ）によって層別化された。 |
結果
– 平均2.9年の追跡期間中に24,097件のASCVDイベントが発生した。年齢と性で標準化した一次アウトカム発生率は1000人年当たり38.6人で、TGが最も低い群から最も高い群ではそれぞれ32.2〜57.6人年であった。
– 基準カテゴリー（TG<1.0mmol/L）と比較して、TGの増加はASCVDイベントの段階的に高いハザードと関連していた。TGが最も高いカテゴリー（> 4.0mmol/L）の患者は、最も低いカテゴリーの患者と比較して、ASCVDイベントのリスクが52％高かった（調整ハザード比1.52、95％信頼区間1.36-1.71；p< 0.0001）。
– このリスク増加の主な要因は、MI/不安定狭心症と血行再建術の増加であった。
– 全体として、49,886人（25％）のASCVD対象者はLDL-C（41-100mg/dLまたは1.06-2.59mmol/L）がコントロールされ、TG値が上昇していた。平均2.9年の追跡期間中に6,327例（12.7％）がASCVDイベントを経験した。
| 結論 | ASCVD患者では高トリグリセリド血症が一般的であり、高トリグリセリド血症は様々なTGレベルにおいてASCVDリスクの上昇と関連している。ASCVD患者の4人に1人が新たな治療法の候補となる可能性がある。 |
コメント
この研究は、ASCVD患者における高トリグリセリド血症の有病率に関して、現在のエビデンスに基づく治療法を背景に、実臨床における重要な情報を提供するものである。その結果、高TG（> 2.0mmol/Lまたは177mg/dL）は、LDL-C値がコントロールされている患者において一般的であり、約25％に認められることが示された。このことは、TG値の上昇に伴いASCVDリスクが連続的に上昇することから、重要である1,2。例えば、この研究では、相対的ASCVDリスクの上昇は、境界域の高トリグリセリド血症（TG値1.5〜2.0mmol/L）の人の11％から、TG値4.0mmol/L以上の人の52％に及んだ。これらの所見は、TGの上昇がマーカーとなるTGリッチリポ蛋白の上昇と残存コレステロール1が、実社会における脂質関連残存心血管系リスクの重要な一因であることを強調している。
この患者群もまた、満たされていない臨床的課題を提起している。現在の治療法の中で、高用量のエイコサペンタエン酸のみが、REDUCE-IT試験において、TG上昇に伴う心血管リスクの残存を有意に減少させることが示された3。この試験には、プラセボ（鉱油）の選択、TG低下以外の機序の関与の可能性など、限界がないわけではないが2、LDL-C値がコントロールされている一次予防および二次予防の患者において、TG上昇を標的とすることの理論的根拠を支持している。
その他の研究では，代替的なアプローチに焦点が当てられている。このうち、PROMINENT試験（Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Outcomes by Reducing Triglycerides in Patients with Diabetes）では、TG上昇が重要な要素であるアテローム性脂質異常症を有する2型糖尿病患者を対象に、選択的ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体αモジュレーター（SPPARM-α）であるペマフィブラートの評価が行われている4。
| 参考文献 |
1.Nordestgaard BG, Varbo A. トリグリセリドと心血管疾患。Lancet 2014;384:626-35. 2.Laufs U, Parhofer KG, Ginsberg HN, Hegele RA.トリグリセリドに関する臨床レビュー。Eur Heart J 2020;41:99-109c. 3.Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. 高トリグリセリド血症に対するイコサペントエチルによる心血管リスク低下。N Engl J Med 2019;380:11-22. 4.Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Outcomes by Reducing Triglycerides in Patients with Diabetes（PROMINENT）試験の根拠とデザイン。Am Heart J 2018;206:80-93 |
| キーワード | 高トリグリセリド血症；残存心血管系リスク；リアルワールド設定；REDUCE-IT；PROMINENT；ペマフィブラート |
