Editoriales R3i

Los editoriales de R3i, creados por miembros de la junta de R3i, se centran en abordar los retos persistentes del riesgo cardiovascular residual. Estos editoriales sirven para educar a los profesionales sanitarios sobre los nuevos conocimientos y estrategias terapéuticas relacionados con los factores de riesgo lipídicos, como las lipoproteínas ricas en triglicéridos y la lipoproteína(a).

Último editorial

Septiembre 2026
Lipoproteína(a) y riesgo cardiovascular residual: ¿cómo tratar a los pacientes?
Prof. Peter Libby, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco, Prof. Lale Tokgözoglu

Descripta por primera vez hace 60 años, la lipoproteína(a) [Lp(a)] es reconocida actualmente como un factor que contribuye en gran medida al riesgo cardiovascular residual. Hay numerosos datos que demuestran que la concentración de Lp(a) se asocia de manera continua con el riesgo cardiovascular, independientemente del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) (1,2). La reducción del C-LDL no atenúa este riesgo (2). La Lp(a) elevada también es prevalente en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y afecta aproximadamente a una de cada cinco personas con esta enfermedad (3,4). En conjunto, estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de ampliar las pruebas de determinación de Lp(a) para detectar a los pacientes en riesgo, en consonancia con las guías de práctica clínica, que recomiendan medir la Lp(a) al menos una vez en todos los adultos (5,6).

Si bien los conocimientos actuales cuestionan el concepto de un umbral único de Lp(a) en relación con el riesgo cardiovascular, la práctica clínica requiere criterios pragmáticos que orienten el manejo según el riesgo. Aunque no existe una concentración específica definida para la Lp(a), la Sociedad Europea de Aterosclerosis propone puntos de corte para descartar el riesgo asociado (<30 mg/dl o<75 nmol/l) o confirmarlo (>50 mg/dl o >125 nmol/l), además de una zona intermedia (30-50 mg/dl o 75-125 nmol/l) en la que debe considerarse el riesgo atribuible a la Lp(a) en presencia de otros factores de riesgo y en cuanto a la estratificación del riesgo (1). Las guías actuales también señalan que una concentración de Lp(a) >50 mg/dl (aproximadamente >125 nmol/l) se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular (5,6). Sin embargo, el uso de un único punto de corte puede no ser representativo a nivel mundial, dado que las concentraciones de Lp(a) varían según el origen étnico. En el estudio INTERASPIRE (Acción Internacional en la Prevención Secundaria mediante la Intervención para Reducir Complicaciones), que incluyó pacientes hospitalizados por cardiopatía coronaria, la mediana de Lp(a) fue más elevada en África (62 nmol/l) y más baja en el Pacífico Occidental (22 nmol/l) (3). Los resultados del estudio Lp(a)JAPAN, que es el estudio de referencia [EG1] de este mes, respaldan además la propuesta de bajar los umbrales de riesgo asociados a la Lp(a) en poblaciones con concentraciones más bajas de esta lipoproteína (7), aspecto que merece ser investigado con mayor profundidad.

No obstante, la sola aplicación de pruebas diagnósticas no aliviará la carga del riesgo cardiovascular asociado a la Lp(a). Los médicos también deben tratar de forma más intensiva a los pacientes con concentraciones elevadas de Lp(a). Esto ha resultado difícil debido a la ausencia de tratamientos específicos dirigidos a reducir la Lp(a). Si bien las intervenciones en el modo de vida son eficaces dentro de una estrategia global de manejo del riesgo cardiovascular, no modifican la concentración de Lp(a) (1). En cuanto a los tratamientos disponibles, las estatinas no reducen la Lp(a) e, incluso, pueden aumentar sus concentraciones (1). Los inhibidores de PCSK9 han demostrado un beneficio modesto (8,9), aunque el grado de reducción de la Lp(a) puede ser insuficiente en la mayoría de los pacientes con concentraciones elevadas.

 

Actualmente se están evaluando nuevos tratamientos dirigidos específicamente a la Lp(a) en importantes estudios de resultados cardiovasculares (10-12). Siempre que se demuestre que la reducción de la Lp(a) reduce significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares, estos tratamientos modificarán el abordaje clínico del riesgo cardiovascular residual asociado a la Lp(a). Sin embargo, como ocurrió con los inhibidores de PCSK9, es probable que existan obstáculos para su incorporación a la práctica clínica. El costo será un factor limitante importante, y es probable que se restringa su uso a pacientes con concentraciones muy elevadas de Lp(a), en consonancia con los criterios de inclusión de los estudios de resultados. Estos ensayos establecieron criterios de inclusión muy estrictos, con concentraciones que oscilaron entre >70 mg/dl (aproximadamente>175 nmol/l) para el oligonucleótido antisentido pelacarsen (10), y hasta 200 nmol/l para los tratamientos con ARN pequeño de interferencia (siRNA) lepodisiran y olpasiran (11,12). Sin embargo, los datos del estudio INTERASPIRE muestran que aproximadamente el 50% de los pacientes presentan concentraciones elevadas de Lp(a) que están por debajo de esos valores y que, por lo tanto, no cumplirían los criterios para ser incluidos en los ensayos (3). Lo mismo ocurre en poblaciones con concentraciones más bajas de Lp(a); en el estudio Lp(a)JAPAN, aproximadamente el 50% de los pacientes con Lp(a) elevada, incluidos aquellos con C-LDL bien controlado, presentaban concentraciones ≥30 y<50 mg/dl (≥75 y <125 nmol/l) (7). En consecuencia, existe un número considerable de pacientes con elevaciones moderadas de Lp(a) que no podrían acceder a estos tratamientos específicos. Para estos pacientes, nuevos datos procedentes de un análisis combinado de ensayos clínicos (13), comentado en el informe de Enfoque [EG1] de este mes, sugieren que el inhibidor de la proteína transportadora de ésteres de colesterol obicetrapib podría constituir una alternativa terapéutica, con el beneficio adicional de reducir eficazmente el C-LDL y la apolipoproteína B (apoB), además de ofrecer la ventaja práctica de su administración por vía oral. De cara al futuro, la muvalaplina, una pequeña molécula de administración oral que inhibe la unión de la apo(a) y la apoB en el hepatocito e interfiere en el ensamblaje de la Lp(a), podría representar otra opción terapéutica, dada su eficacia para reducir la Lp(a) observada en un ensayo clínico inicial (14), aunque todavía no ha entrado en la fase III de desarrollo clínico.

[EG1]I suggest adding URL to Focus report (in Spanish)

En última instancia, será necesario esperar los resultados de los grandes estudios de resultados actualmente en curso con tratamientos específicos para reducir la Lp(a) para definir con mayor precisión la estrategia óptima para el manejo de las concentraciones elevadas de Lp(a) y reducir el riesgo cardiovascular residual.

Referencias

  1. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, Ference BA, Arsenault BJ, Berglund L, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European atherosclerosis society consensus statement. Eur Heart J 2022;43:3925–46.
  2. Bhatia HS, Wandel S, Willeit P, et al. Independence of lipoprotein(a) and low-density lipoprotein cholesterol-mediated cardiovascular risk: a participant-level meta-analysis. Circulation 2025;151:312–21.
  3. Barkas F, Brandts J, De Bacquer D, et al. Global variation in lipoprotein(a) levels among patients with coronary heart disease: Insights from the INTERASPIRE Study and Implications for emerging Lp(a)-lowering therapies. J Am Coll Cardiol 2025;85:2028-42.
  4. Nissen SE, Wolski K, Cho L, et al. Lipoprotein(a) levels in a global population with established atherosclerotic cardiovascular disease. Open Heart 2022;9(2):e002060.
  5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-88.
  6. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2026:S0735-1097(25)10254-4.
  7. Kataoka Y, Ray KK, Nicholls SJ, et al. Lipoprotein(a) and residual cardiovascular risk in Japanese patients with coronary artery disease who achieve guideline-recommended low-density lipoprotein cholesterol goals. Eur Heart J 2026; doi.org/10.1093/eurheartj/ehag446.
  8. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovascular risk. Circulation 2019;139:1483–92.
  9. Szarek M, Bittner VA, Aylward P, et al. Lipoprotein(a) lowering by alirocumab reduces the total burden of cardiovascular events independent of low-density lipoprotein cholesterol lowering: ODYSSEY OUTCOMES trial. Eur Heart J 2020;41:4245–55.
  10. Cho L, Nicholls SJ, Nordestgaard BG, et al. Design and rationale of Lp(a)HORIZON trial: assessing the effect of lipoprotein(a) lowering with pelacarsen on major cardiovascular events in patients with CVD and elevated Lp(a). Am Heart J 2025;287:1–9.
  11. Olpasiran Trials of Cardiovascular Events and Lipoprotein(a) Reduction (OCEAN(a)) – Outcomes Trial. (NCT05581303)
  12. A Study to Investigate the Effect of Lepodisiran on the Reduction of Major Adverse Cardiovascular Events With Elevated Lipoprotein(a) – ACCLAIM-Lp(a). (NCT06292013).
  13. Nicholls SJ, Nelson AJ, Ray KK, et al. Obicetrapib and lipoprotein(a) levels in patients at high cardiovascular risk: a pooled analysis of trials. Eur Heart j 2026; doi.org/10.1093/eurheartj/ehag399.
  14. Nicholls SJ, Ni W, Rhodes GM, et al. Oral muvalaplin for lowering of lipoprotein(a): a randomized clinical trial. JAMA 2025;333:222–31

Key words: Lipoprotein(a); testing; residual cardiovascular risk; specific Lp(a)-lowering therapy; pelacarsen; olpasiran; lepodisiran; obicetrapib; PCSK9 inhibitor