Editoriales R3i

Los editoriales de R3i, creados por miembros de la junta de R3i, se centran en abordar los retos persistentes del riesgo cardiovascular residual. Estos editoriales sirven para educar a los profesionales sanitarios sobre los nuevos conocimientos y estrategias terapéuticas relacionados con los factores de riesgo lipídicos, como las lipoproteínas ricas en triglicéridos y la lipoproteína(a).

Abril 2026
Los lineamientos europeos y estadounidenses sobre la dislipidemia coinciden
Prof. Peter Libby, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco, Prof. Lale Tokgözoglu

Este mes ha traído consigo la tan esperada publicación de los lineamientos estadounidenses actualizados sobre el manejo de la dislipidemia del American College of Cardiology / American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines (1). La investigación sobre los lípidos evolucionó sustancialmente desde los lineamientos del 2018 (2) y, en respuesta a ello, los lineamientos han ido más allá del colesterol para incluir otros lípidos clave, en particular los triglicéridos y la lipoproteína (a) [Lp(a)].

Existen varias conclusiones importantes que se desprenden de estos lineamientos. Una de ellas se relaciona con la evaluación del riesgo en personas con dislipidemia. En la actualidad los lineamientos recomiendan el uso de la calculadora contemporánea PREVENT de la American Heart Association en vez de las ecuaciones de cohortes combinadas para guiar el tratamiento hipolipemiante en la prevención primaria (1). El uso selectivo de calcio en las arterias coronarias (CAC) podría ayudar a la estratificación del riesgo.

En segundo lugar, existe una alineación con los lineamientos sobre dislipidemia de la European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) con relación a los objetivos del colesterol de lipoproteína de baja densidad (C-LDL) (3,4). Se recomienda establecer un nuevo objetivo de C-LDL más bajo, de <55 mg/dL, para la prevención secundaria y para otras personas con riesgo muy alto, incluso aquellas con aterosclerosis subclínica y una puntuación de CAC alta o con nefropatía crónica en el estadio 3 o más(1). Ambos grupos de lineamientos coinciden en recomendar la combinación de opciones sin estatinas (ezetimiba, ácido bempedoico o un inhibidor de PCSK9) con el tratamiento con estatinas en la dosis máxima tolerada para alcanzar este objetivo. La evidencia del ensayo Ez-PAVE (Efectos de la terapia combinada de ezetimiba en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica: comparación aleatorizada de colesterol LDL orientado a <70 mg por decilitro en comparación con <55 mg por decilitro) respalda este abordaje. En este estudio, la disminución intensiva de los lípidos para alcanzar una mediana de C-LDL de 56 mg/dL redujo significativamente la tasa de episodios cardiovasculares importantes en aproximadamente un tercio en comparación con el manejo convencional de los lípidos orientado a un C-LDL de <70 mg/dL (5). No obstante, los lineamientos de ESC/EAS de 2019 van más allá al recomendar un objetivo de C-LDL más bajo, de 40 mg/dL (<1.0 mmol/L), en pacientes con prevención secundaria que se encuentran en riesgo extremo como en el caso de aquellos que han sufrido episodios cardiovasculares recurrentes (3). En respaldo de ello, un estudio reciente mostró que el logro de este objetivo de C-LDL mitigó el riesgo de episodios cardiovasculares posteriores en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (6).

Sin embargo, el ritmo de la investigación sobre los lípidos superó el desarrollo de los lineamientos. Los beneficios cardiovasculares importantes asociados con la disminución más intensiva de C-LDL a <55 mg/dL en pacientes sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos en VESALIUS-CV (7) hacen

menos claras las distinciones entre las categorías de riesgo de ASCVD y los objetivos de C-LDL. Las futuras actualizaciones de los lineamientos deberían tener en cuenta a todos los pacientes con ASCVD (como así también a todos los que presenten aterosclerosis moderada en los estudios de imágenes pero que no hayan tenido episodios cardiovasculares previos) con un objetivo óptimo de C-LDL de <55 mg/dL. Además, las evidencias que surgen del subestudio de VESALIUS-CV en pacientes con diabetes sin aterosclerosis significativa conocida (8) justifican recomendaciones de una disminución más intensiva de C-LDL en esta población de alto riesgo en actualizaciones futuras.

Otro punto de coincidencia entre los lineamientos europeos y estadounidenses es la recomendación de medir la Lp(a) en todos los pacientes (1,3,4). El control del CAC puede permitir una mejor estratificación del riesgo en pacientes con Lp(a) elevada (9). En ausencia de tratamientos específicos para reducir la Lp(a), se recomienda el manejo óptimo de factores de riesgo cardiovascular modificables. En un contexto de prevención secundaria, se recomienda agregar un inhibidor de PCSK9 si no se logra el objetivo de C-LDL (1).

Por último, los nuevos lineamientos incorporan recomendaciones para el manejo de la hipertrigliceridemia. En el caso de pacientes con prevención secundaria que tienen un nivel de triglicéridos de 150-999 mg/dL y que no logran el objetivo de C-LDL con el tratamiento con estatinas en la dosis máxima tolerada, se recomienda el tratamiento hipolipemiante intensivo (1). Olezarsen, un oligonucleótido antisentido dirigido a la apolipoproteína CIII, se recomienda para pacientes con síndrome de quilomicronemia familiar con triglicéridos ≥1000 mg/dL como complemento de la dieta, respaldado por la evidencia de los estudios CORE (10).

El ritmo de la investigación en el campo de los lípidos continúa acelerándose. Se prevé la adaptación del manejo de C-LDL en el espectro continuo de la prevención primaria y secundaria, respaldada por VESALIUS-CV. Mientras tanto, la implementación de las principales recomendaciones de este lineamiento en la práctica clínica habitual será el mayor desafío.

Referencias

    1. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2026:S0735-1097(25)10254-4.
    2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APHA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73:e285-e350.
    3. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-88.
    4. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78.
    5. Lee YJ, Lee SJ, Kim JW, et al. Intensive LDL cholesterol targeting in atherosclerotic cardiovascular disease. N Engl J Med 2026; DOI: 10.1056/NEJMoa2600283.
    6. Kataoka Y, Nicholls SJ, Kitahara S, et al. Achieving LDL-C <1.0 mmol/L and cardiovascular outcomes in patients with coronary artery disease who received percutaneous coronary intervention. Atherosclerosis 2026; DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2026.120684
    7. Bohula EA, Marston NA, BhatiaAK, et al. Evolocumab in patients without a previous myocardial infarction or stroke. N Engl J Med 2026;394:117-27.
    8. Marston NA, Bohula EA, Bhatia AK , et al. Evolocumab to reduce first major cardiovascular events in patients without known significant atherosclerosis and with diabetes. Results from the VESALIUS-CV Trial. JAMA 2026; DOI:10.1001/jama.2026.3277.
    9. Bhatia HS, Fan Y, Dharmavaram G, et al. Use of coronary artery calcium scoring in individuals with elevated lipoprotein(a). J Am Coll Cardiol 2026; DOI: 10.1016/j.jacc.2026.02.5067.
    10. Marston NA, Bergmark BA, Alexander VJ, et al. Olezarsen for managing severe hypertriglyceridemia and pancreatitis risk. N Engl J Med 2026;394:429-41.

    Key words: 2026 Dyslipidemia guidelines; LDL-C targets; lipoprotein(a); coronary artery calcium; hypertriglyceridemia