VESALIUS-CV: Añadir evolocumab al tratamiento hipolipemiante estándar previene un primer episodio cardiovascular grave en pacientes de alto riesgo
Noviembre 2025
La combinación del inhibidor de PCKS9 evolocumab con el tratamiento hipolipemiante estándar redujo el primer episodio cardiovascular grave en un 25% en adultos con alto riesgo cardiovascular (evidencia de aterosclerosis o con diabetes de alto riesgo) y sin antecedentes de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular.
Bohula EA, Marston NA, Bhatia AK, et al. Evolocumab in patients without a previous myocardial Infarction or stroke. N Engl J Med 2025; DOI: 10.1056/NEJMoa2514428.
RESUMEN DEL ESTUDIO
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Objetivo |
Investigar el efecto del evolocumab en el riesgo de episodios cardiovasculares graves (MACE) entre los pacientes con aterosclerosis o diabetes y sin infarto de miocardio (IM) o accidente cerebrovascular previos.
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Diseño del estudio |
VESALIUS-CV (Efecto del evolocumab en pacientes con riesgo cardiovascular alto sin infarto de miocardio ni accidente cerebrovascular previos) fue un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo llevado a cabo en 33 países. Los pacientes se aleatorizaron con una razón 1:1 para recibir 140 mg de evolocumab subcutáneo cada 2 semanas o placebo.
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Población del estudio |
En VESALIUS-CV se incluyeron 12 257 pacientes de 50-79 años de edad los hombres o 55-79 las mujeres, con colesterol de lipoproteína de baja densidad (C-LDL) de al menos 90 mg/dl, un valor de colesterol no HDL de al menos 120 mg/dl (3.1 mmol/l) o un valor de apolipoproteína B de al menos 80 mg/dl. La mediana de edad fue de 66 años y el 43% eran mujeres. Aproximadamente dos tercios de los pacientes cumplía los criterios de admisión de aterosclerosis (45% con arteriopatía coronaria, 10% con enfermedad cerebrovascular y 17% con arteriopatía periférica), y un tercio tenía diabetes de alto riesgo sin aterosclerosis que cumpliera los criterios de admisión. La población del estudio también estaba caracterizada por una alta prevalencia de obesidad (mediana del índice de masa corporal 30 kg/m2) e hipertensión (aproximadamente el 90%). En el momento basal, la mediana del C-LDL era de 122 mg/dl (3.16 mmol/l); el 92% de los pacientes estaban bajo tratamiento hipolipemiante y el 68% estaban recibiendo estatina de alta intensidad.
En total, participaron 2014 pacientes en el subestudio de lípidos; la mediana del C-LDL en esta cohorte era de 115 mg/dl (2.98 mmol/l).
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Principales variables del estudio |
Había dos endpoints primarios: · MACE de 3 componentes: un compuesto de muerte por cardiopatía coronaria (CHD), IM o accidente cerebrovascular isquémico · MACE de 4 componentes: MACE de 3 componentes más revascularización arterial indicada por isquemia
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Métodos |
Se aleatorizó a los pacientes según la determinación del C-LDL (<160 mg/dl o ≥160 mg/dl) y región geográfica (Norteamérica, Europa u otra). El análisis del endpoint primario y secundario fue la intención de tratar con el siguiente orden jerárquico preespecificado: un compuesto de IM, accidente cerebrovascular isquémico o revascularización arterial indicada por isquemia; un compuesto de muerte por CHD, IM o revascularización arterial indicada por isquemia; un compuesto de muerte cardiovascular, IM o accidente cerebrovascular isquémico; un compuesto de muerte por CHD o IM; y los endpoints individuales de IM, revascularización arterial indicada por isquemia, muerte por CHD, muerte cardiovascular, muerte por cualquier causa y accidente cerebrovascular isquémico. Los cocientes de riesgos con intervalos de confianza (IC) del 95% se estimaron a partir de un modelo de Cox.
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Resultados claves |
La mediana de la duración del seguimiento fue de 4.6 años. En comparación con el placebo, el tratamiento con evolocumab redujo significativamente el riesgo de MACE de 3 componentes (muerte por CHD, IM o accidente cerebrovascular isquémico) en un 25%, y el MACE de 4 componentes (MACE de 3 componentes más revascularización arterial indicada por isquemia) en un 19%, además de la mayoría de los endpoints secundarios (Tabla 1). Los beneficios clínicos del tratamiento con evolocumab eran por lo general concordantes para los dos endpoints primarios en los subgrupos claves.
Tabla 1. Resultados claves de eficacia
*p <0.001 Debido a la evaluación jerárquica, como no hubo una diferencia significativa del tratamiento en el riesgo de muerte por CHD, no se analizaron otros endpoints. En el subestudio de lípidos, el tratamiento con evolocumab se asoció con una reducción media de los cuadrados mínimos del 55% (IC 95%, –59% al –52%) en el C-LDL en comparación con el placebo, y con una diferencia absoluta media de los cuadrados mínimos de –63 mg/dl (IC 95%, –67 a –59 mg/dl) en el C-LDL a las 48 semanas. La mediana de C-LDL a las 48 semanas fue de 45 mg/dl (amplitud intercuartílica de 26 a 73 mg/dl) en el grupo con evolocumab frente a 109 mg/dl (86 a 144 mg/dl) en el grupo con placebo. |
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Conclusiones del autor |
La inhibición de PCSK9 con evolocumab condujo a un menor riesgo de primer episodio cardiovascular que con placebo entre los pacientes con aterosclerosis o diabetes y sin un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos. |
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Comentario
La disminución agresiva del C-LDL con un inhibidor de PCSK9, junto con un tratamiento hipolipemiante convencional (estatina con o sin ezetimiba) definitivamente reduce el riesgo de episodios cardiovasculares subsiguientes en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica diagnosticada, como se demostró en FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES (1,2). Sin embargo, aunque las guías clínicas recomiendan una reducción agresiva del C-LDL en pacientes de alto riesgo sin episodios cardiovasculares previos (3,4), ha faltado evidencia de ensayos clínicos que respalde este enfoque. Esta cuestión quedó saldada con el estudio VESALIUS-CV, que demostró una reducción del primer episodio cardiovascular, incluido el infarto de miocardio (IM), el accidente cerebrovascular isquémico, la muerte por CHD o la revascularización arterial indicada por isquemia. Además, dado que la población del estudio se caracterizaba por una alta prevalencia de obesidad e hipertensión, los resultados también respaldan una estrategia intensiva de reducción del C-LDL para prevenir el primer episodio cardiovascular en pacientes con síndrome cardiovascular–renal–metabólico, considerados de alto riesgo según declaraciones recientes de expertos (5,6).
El ensayo VESALIUS-CV tiene varias fortalezas. Estuvo bien diseñado, con endpoints primarios y secundarios claramente definidos, los cuales fueron adjudicados por un comité independiente de episodios clínicos que desconocía los niveles lipídicos de los pacientes. Asimismo, a diferencia de los estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES, el seguimiento fue más prolongado (mediana de 4.6 años). Es importante señalar que, pese a que la población del estudio se consideraba de alto riesgo, casi uno de cada cinco pacientes no recibía un tratamiento intensivo de reducción del C-LDL (ya sea estatinas de alta intensidad o una combinación de ezetimiba-estatina) al inicio del estudio, como recomiendan los lineamientos clínicos (3,4). Esto último subraya claramente la necesidad de mejorar la implementación de los lineamientos en la práctica clínica.
Por último, es importante destacar que, aunque la reducción agresiva del C-LDL con un inhibidor de PCSK9 en combinación con el tratamiento hipolipemiante convencional redujo significativamente el riesgo del primer episodio cardiovascular en pacientes de alto riesgo, el riesgo cardiovascular residual sigue siendo elevado. Las estimaciones de Kaplan-Meier a cinco años indican que más del 13% de los pacientes tratados con evolocumab experimentaron muerte por CHD, IM, accidente cerebrovascular isquémico o revascularización arterial indicada por isquemia, lo que subraya la necesidad de abordar otros factores, tanto lipídicos como no lipídicos, que contribuyen a este riesgo.
Referencias
- Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 376: 1713-22.
- Schwartz GG, Steg PG, Szarek M et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097-107.
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2020;41:111–88.
- Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019; 139(25): e1046-e1081.
- Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-kidney-metabolic health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2023; 148: 1606-35.
- Romeo S, Vidal-Puig A, Husain M, et al. Clinical staging to guide management of metabolic disorders and their sequelae: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J 2025;46:3685-3713.
Palabras claves: VESALIUS-CV; primer episodio cardiovascular; pacientes de alto riesgo; aterosclerosis, diabetes, evolocumab
esidad; niñez; adolescencia; global
