Septiembre 2022

Riesgo cardiovascular residual: ¿es la apolipoproteína B el marcador preferente?

Prof. Jean-Charles Fruchart, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Además del colesterol LDL, los lineamientos recomiendan el colesterol no HDL y la apolipoproteína B (apoB) como objetivos secundarios claves 4. Estos parámetros pueden permanecer elevados incluso cuando se alcanza el objetivo de C-LDL. Por ejemplo, en un análisis en el que se utilizaron datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición y el estudio Amplia Base de Datos de Lípidos, entre uno de cada siete y uno de cada 12 pacientes de alto riesgo con el objetivo de C-LDL (<70 mg/dl) tenían niveles elevados de colesterol no HDL y apoB, respectivamente 5. Por ese motivo, se propusieron los dos componentes como potenciales marcadores para evaluar el riesgo cardiovascular residual. Sin embargo, en los lineamientos sobre la dislipidemia de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Aterosclerosis de 2019, se concluyó que la apoB era una medida más precisa del riesgo cardiovascular y una mejor orientación para la idoneidad de la reducción de lípidos respecto del C-LDL o el C-HDL 4 .

De hecho, existe una fundamento científico que respalda esta propuesta. La apoB es el principal componente estructural de las lipoproteínas aterogénicas, incluidas las LDL, las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus residuos. Dado que solo hay una molécula de apoB en cada partícula de lipoproteína que contiene apoB, la medición de apoB sirve para cuantificar la cantidad total de partículas aterogénicas que contienen apoB. Por lo tanto, la apoB integra los marcadores de lípidos convencionales (colesterol total, triglicéridos, C-LDL y colesterol no HDL) en un solo índice. Los estudios epidemiológicos y los estudios de aleatorización mendeliana demuestran que la apoB comparada con el C-LDL o el C-HDL es un predictor superior del riesgo cardiovascular asociado con las lipoproteínas aterogénicas que contienen apoB 6-9. Estos resultados implican que la apoB puede ser el principal causal de la aterosclerosis y que la reducción de la concentración de todas las lipoproteínas que contienen apoB debería ser el enfoque principal de las estrategias terapéuticas para reducir el riesgo relacionado con las lipoproteínas.

Más allá de su utilidad como marcador de riesgo cardiovascular residual, la apoB también puede orientar la intervención terapéutica. Un análisis reciente de ODYSSEY OUTCOMES destacó ambos atributos 10. En este ensayo, se asignaron al azar a pacientes con síndrome coronario agudo reciente y niveles elevados de lipoproteínas aterogénicas (C-LDL ≥70 mg/dl [1,81 mmol/l], colesterol no HDL ≥100 mg/dl [2,59 mmol/l] o apoB ≥80 mg/dl) a pesar de estar recibiendo estatinas de alta intensidad y tratamiento con alirocumab o placebo. El riesgo de un episodio cardiovascular grave (MACE) no solo aumentó progresivamente a medida que crecían los niveles de apoB iniciales (en un 11 % por cada incremento de 10 mg/dl en la apoB inicial), sino que los pacientes con los niveles más bajos de apoB durante el tratamiento alcanzaron mayores reducciones relativas y absolutas en los MACE a los 4 meses. Esta relación entre los niveles de apoB alcanzados y el beneficio clínico absoluto fue superior a la observada con los niveles de colesterol LDL o no HDL 10.