Editoriales R3i

Mayo 2021
Riesgo cardiovascular residual: ¿cómo identificarlo?
Prof. Jean-Charles Fruchart, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

A pesar del mejor tratamiento basado en evidencia, los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica tienen un riesgo alto de episodios recurrentes. Las estrategias que se orientan a la inflamación (como en CANTOS) o a aumentar la disminución del colesterol de lipoproteína de baja densidad (C-LDL, como en los ensayos FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES) para proporcionar beneficios clínicos adicionales, no evitan este riesgo 1-3. Esto sugiere que una gran cantidad de otros factores puede contribuir al riesgo cardiovascular residual. Estos pueden estar relacionados con los lípidos, como el riesgo que aportan los niveles elevados de lipoproteínas ricas en triglicéridos o la lipoproteína (a) 4, o puede tratarse de factores relacionados no lipídicos, como los factores protrombóticos. Por cierto, un informe muy reciente se enfoca en el rol potencial de la activación de inflamasomas, que puede contribuir al riesgo residual mediante la modulación de la expresión de la proteína 3 del receptor tipo NOD 5,6.

Aunque actualmente está establecido el concepto del riesgo cardiovascular residual, está menos definido cómo identificar mejor a aquellas personas con alto riesgo de episodios recurrentes. Por cierto, con la integración de tratamientos para la reducción del C-LDL altamente eficaces dentro de la práctica clínica habitual, puede haber incertidumbre en relación con el rol del C-LDL como un biomarcador de riesgo residual, o si son preferibles otros biomarcadores de lípidos recomendados por lineamientos clínicos. Dichas cuestiones son críticas para personalizar la predicción del riesgo y su tratamiento, mientras alcanzamos los límites del beneficio de los tratamientos disponibles actualmente. Estos fundamentos refuerzan el estudio analizado en el Enfoque de este mes.

En síntesis, los autores utilizaron los datos de 13 015 pacientes tratados con estatina del estudio de la Población General de Copenhague, un estudio observacional prospectivo, para evaluar el desempeño del C-LDL, el colesterol no HDL y la apolipoproteína (apo) B como biomarcadores del riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos 7. El estudio utilizó el análisis de discordancia para investigar el valor de estas variables relacionadas, de acuerdo con la dirección del cambio a partir de la mediana de los valores (es decir, cuando el C-LDL estaba por debajo de la mediana y el colesterol no HDL o apoB estaban por encima de la mediana del valor o viceversa). Los resultados claves de este informe eran que la apoB y el colesterol no HDL elevados —pero no el C-LDL— están asociados con el riesgo residual de mortalidad por todas las causas e infarto de miocardio. Los autores sugirieron que la apoB puede ser un marcador más preciso del riesgo residual que el colesterol no HDL entre los pacientes tratados con estatinas con niveles de C-LDL controlados, en concordancia con algunos, aunque no todos, los informes previos 8,9.

¿Cuáles son las repercusiones de este estudio en la práctica clínica?
Para los médicos clínicos, hay dos mensajes importantes para extraer de este estudio. En primer lugar, el C-LDL sigue siendo la meta prioritaria de lipoproteínas para la intervención terapéutica, de conformidad con el paradigma «más bajo es mejor», enfatizado por las últimas iteraciones de los lineamientos europeos sobre dislipidemia (10). Sin embargo, los resultados del estudio también muestran las limitaciones de considerar solamente la concentración del C-LDL en la evaluación del riesgo. En el caso de los pacientes de alto riesgo con niveles de C-LDL bien controlado, el colesterol no HDL o la apoB pueden reflejar mejor el riesgo cardiovascular residual. Cuando se considera lo que representan estos marcadores, esto tiene sentido científico. El colesterol no HDL es un marcador de la incidencia total de las lipoproteínas aterogénicas incluido el C-LDL, mientras que la apoB es una medición directa de las cantidades circulantes de lipoproteínas aterogénicas que contienen apoB (cada una de estas lipoproteínas contiene una molécula de apoB). Por lo tanto, se debe optar por ambos en el entorno de pacientes con riesgo alto tratados con estatinas con hipertrigliceridemia leve a moderada, que es usual junto con diabetes, obesidad o síndrome metabólico. Dicho abordaje ofrece la posibilidad de tener en cuenta el riesgo residual atribuido al colesterol que contienen las lipoproteínas remanentes, los productos metabólicos del metabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos.

En conclusión, abordar el riesgo cardiovascular residual no solo requiere nuevas dianas terapéuticas, sino también estrategias nuevas para identificar este riesgo. Ambas serán cada vez más importantes con la aparición de tratamientos novedosos que actúen sobre las lipoproteínas ricas en triglicéridos y la lipoproteína (a), que potencialmente contribuyen a este riesgo.

Referencias

  1. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017;377:1119–31.
    2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713–22
    3. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097–107.
    4. Hoogeveen RC, Ballantyne CM. Residual cardiovascular risk at low LDL: remnants, lipoprotein(a), and inflammation. Clin Chem 2021;67:143-53.
    5. Schunk SJ, Kleber ME, März W, et al. Genetically determined NLRP3 inflammasome activation associates with systemic inflammation and cardiovascular mortality. Eur Heart J 2021: doi: 10.1093/eurheartj/ehab107. Online ahead of print.
    6. Papac-Milicevic N, J Binder CJ. Can a single genetic variant explain residual cardiovascular risk by modifying NLRP3 expression? Eur Heart J 2021; doi: 10.1093/eurheartj/ehab201. Online ahead of print.
    7. Johannesen CDL, Mortensen MB, Langsted A, Nordestgaard BG. Apolipoprotein B and non-HDL cholesterol better reflect residual risk than LDL cholesterol in statin-treated patients. J Am Coll Cardiol 2021;77:1439-50.
    8. Sniderman AD, Islam S, Yusuf S, McQueen MJ. Discordance analysis of Apolipoprotein B and non-high density lipoprotein cholesterol as markers of cardiovascular risk in the INTERHEART study. Atherosclerosis 2012;225:444-9.
    9. Boekholdt SM, Arsenault BJ, Mora S, et al. Association of LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B levels with risk of cardiovascular events among patients treated with statins: a meta-analysis. JAMA 2012;307:1302-9.
    10. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111–88.