Editoriales R3i

Remanentes y riesgo cardiovascular residual: ¿triglicéridos o colesterol?
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

El colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol no unido a HDL-C) está reconocido como un objetivo terapéutico clave, especialmente en sujetos con un perfil lipídico caracterizado por niveles elevados de triglicéridos y bajos de HDL-C (dislipidemia aterogénica), que es frecuente en individuos con enfermedades resistentes a la insulina, como la diabetes mellitus tipo 2.1 El colesterol no-HDL-C engloba la carga total de lipoproteínas aterogénicas que contienen apolipoproteína B y, por tanto, incluye las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Pero en el contexto de unos niveles de colesterol LDL (LDL-C) bien controlados con un tratamiento intensivo con estatinas, como se puso de manifiesto en el estudio REVEAL, 2 o con regímenes combinados de reducción de las LDL, como en IMPROVE-IT (ezetimiba)3 o FOURIER (evolocumab),4 ¿podemos quizás refinar esta medida – o definir enfoques terapéuticos más específicos? Resultados de un análisis basado en la población del estudio JUPITER, comentados en el artículo de Enfoque de este mes 5sugiere una promesa.

El análisis JUPITER en breve
En este informe, los autores utilizaron la espectroscopia de resonancia magnética nuclear (RMN) para medir distintas concentraciones de partículas de lipoproteínas que contienen apoB en 11.984 sujetos de la población del estudio JUPITER. Las variables de interés fueron las subclases de partículas LDL (grandes, pequeñas), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, grandes, medianas y pequeñas), el colesterol VLDL y los triglicéridos VLDL/cilomicrón. En el grupo tratado con estatinas, en el que la mediana de LDL-C era de 55 mg/dl (1,4 mmol/L), no hubo asociación entre la concentración de partículas LDL o IDL y el riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos mayores (MACE). Sin embargo, sí existía una asociación para la concentración de partículas VLDL, impulsada específicamente por las partículas VLDL pequeñas. De hecho, cada aumento de una desviación estándar en la concentración de partículas VLDL pequeñas se asoció con un aumento del 68% en el riesgo residual de MACE. Este hallazgo es coherente con los estudios mecanísticos de las interacciones lipoproteína/pared arterial, que muestran que las partículas VLDL de mayor tamaño tienen muchas menos probabilidades de afluir a la íntima arterial que las de menor diámetro. 6,7

Implicaciones para la práctica clínica
Lipoproteínas ricas en triglicéridos (TRL) es el término utilizado para referirse colectivamente a las lipoproteínas que contienen apoB, más allá de las LDL. Las mayores de estas lipoproteínas son los quilomicrones, que comprenden principalmente triglicéridos; las más pequeñas son las lipoproteínas remanentes, es decir, IDL, VLDL y remanentes de quilomicrones. Al aumentar el tamaño, aumenta el contenido relativo de triglicéridos en los remanentes, aunque todos ellos llevan una gran carga de colesterol. Así pues, una cuestión clave es si la aterogenicidad de estas pequeñas partículas ricas en triglicéridos se debe a su contenido en triglicéridos o en colesterol. Los autores de este análisis JUPITER abordaron esta cuestión. Mientras que el colesterol VLDL se asoció a un aumento significativo del 27% del riesgo cardiovascular residual (p=0,014), el contenido en triglicéridos no lo hizo. 5

Aunque los autores concluyen que sus hallazgos deben considerarse generadores de hipótesis debido a la multiplicidad de pruebas, más que definitivos, es importante señalar que un creciente conjunto de pruebas procedentes de estudios observacionales y genéticos apoya el colesterol remanente como factor de riesgo causal de inflamación de bajo grado, enfermedad cardiovascular aterosclerótica e incluso mortalidad por todas las causas.8-10
Así pues, es lógico que los niveles elevados de colesterol remanente contribuyan probablemente al riesgo residual de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con niveles de LDL-C muy bien controlados.

Como sugieren múltiples líneas de evidencia, dirigirse a los remanentes, especialmente a la clase más pequeña, puede impulsar nuevos enfoques terapéuticos para gestionar el riesgo cardiovascular residual. Ahora necesitamos los agentes y los estudios que lo demuestren.

Referencias

  1. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999-3058.
    2. Grupo de colaboración HPS3/TIMI55-REVEAL. Efectos del anacetrapib en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica. N Engl J Med 2017; doi: 10.1056/NEJMoa1706444. [Epub ahead of print]
    3. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimiba añadida al tratamiento con estatinas tras síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2015;372:2387-97.
    4. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017;376:1713-22.
    5. Lawler PR, Akinkuolie AO, Chu AY et al. Determinantes lipoproteicos aterogénicos de la enfermedad cardiovascular y riesgo residual entre individuos con colesterol de lipoproteínas de baja densidad. J Am Heart Assoc;6 7. pii: e0055 49. doi: 10.1161/JAHA.117.005549.
    6. Stender S, Zilversmit DB. Transferencia de componentes de lipoproteínas plasmáticas y de proteínas plasmáticas a las aortas de conejos alimentados con colesterol. El tamaño molecular como determinante de la afluencia de lipoproteínas plasmáticas. Arteriosclerosis 1981;1:38-49.
    7. Nordestgaard BG, Wootton R, Lewis B. Retención selectiva de VLDL, IDL y LDL en la íntima arterial de conejos genéticamente hiperlipidémicos in vivo: El tamaño molecular como determinante de la pérdida fraccional de la media íntima-interna. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:534-42.
    8. Nordestgaard BG. Lipoproteínas ricas en triglicéridos y enfermedad cardiovascular aterosclerótica: Nuevos conocimientos de la epidemiología, la genética y la biología. Circ Res 2016;118:547-63.
    9. Varbo A, Nordestgaard BG. Colesterol remanente y lipoproteínas ricas en triglicéridos en la progresión de la aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:2133-35.
    10. Jepsen AM, Langsted A, Varbo A et al. El aumento del colesterol remanente explica parte del riesgo residual de mortalidad por todas las causas en 5414 pacientes con cardiopatía isquémica. Clin Chem 2016;62:593-604.