Dislipidemia aterogénica: un factor de riesgo de enfermedad coronaria silente

Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Los ensayos clínicos pretenden evaluar el impacto de los tratamientos en el riesgo de eventos cardiovasculares, criterios de valoración clínicos duros que pueden evaluarse fácil y objetivamente. Sin embargo, el artículo Focus de este mes ¹ plantea la cuestión de la enfermedad arterial coronaria (EAC) asintomática, especialmente en pacientes de alto riesgo como los que padecen diabetes tipo 2, y la mejor forma de dirigir los esfuerzos a reducir el elevado riesgo residual de EAC silente.

La EAC silenciosa es más frecuente de lo que se pensaba. Aunque las estimaciones varían, según la población estudiada y los procedimientos de evaluación, se cree que pueden estar afectados entre el 15 y el 35% de los individuos de alto riesgo (2-4). En pacientes recién diagnosticados de diabetes tipo 2, el UK Prospective Diabetes Study informó de que aproximadamente uno de cada 6 individuos presentaba evidencia ECG de infarto de miocardio silente (IMS), y esto se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de infarto de miocardio mortal y mortalidad por cualquier causa. ². Esta prevalencia era mayor con el aumento de la edad, así como con el aumento de la duración de la diabetes ^3,4. En el estudio Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD), el IM silente representó casi el 40% de los primeros casos de IM; tras el primer IM, cerca de dos tercios de los casos fueron IMS ⁵. El mal pronóstico del SMI pone de relieve la necesidad de una detección precoz y de enfoques terapéuticos adecuados para reducir el elevado riesgo residual de esta enfermedad a pesar del mejor tratamiento basado en la evidencia.

Dislipidemia aterogénica: un factor que contribuye a la EAC silenciosa

En este contexto, el Focus de este mes aporta nueva información importante, que demuestra que la dislipidemia aterogénica, la combinación de triglicéridos elevados y colesterol de lipoproteínas de alta densidad bajo, contribuye de forma importante al riesgo de isquemia miocárdica silente y EAC asintomática. Los autores evaluaron a 1.080 pacientes asintomáticos con diabetes tipo 2 y un ECG normal en reposo, que tenían al menos un factor de riesgo adicional y niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL C) <3,35 mmol/L (130 mg/dL). Dado que esta población de pacientes se caracterizaba por una diabetes de larga evolución (media de 13,8 años) y una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (el 76% tenía hipertensión, el 57% nefropatía, el 23% fumaba y el 13% tenía antecedentes familiares de EAC prematura), quizá resulte sorprendente que sólo el 41% tomara una estatina. La isquemia miocárdica silente se identificó mediante una prueba de esfuerzo en el 27% de los pacientes y la EAC se confirmó posteriormente en el 42% de estos pacientes, en consonancia con informes anteriores sobre la prevalencia.

En esta cohorte, 60 pacientes tenían indicios de dislipidemia aterogénica (definida en este estudio por la combinación de triglicéridos en ayunas ?2,26 mmol/L (200 mg/dL) y colesterol de lipoproteínas de alta densidad ?0,88 mol/L (34 mg/dL) para ambos sexos). Se demostró que este perfil dislipidémico se asociaba de forma independiente con un mayor riesgo de isquemia miocárdica silente (odds ratio 1,8, intervalo de confianza del 95 % 1,0-3,3, p < 0,05), así como con un riesgo 4 veces mayor de EAC silente (odds ratio 4,0, intervalo de confianza del 95 % 1,7-9,2, p < 0,001). Este mayor riesgo de EAC silente persistía en los pacientes con niveles de LDL-C bien controlados (<2,6 mmol/L o <100 mg/dL). Aunque es necesario corroborarlo en otros estudios, estos hallazgos se ven reforzados, en primer lugar, por el tamaño de la cohorte y, en segundo lugar, por el hecho de que la prevalencia de SMI comunicada coincidía con la comunicada anteriormente ³.