Editoriales R3i
Lipoproteínas remanentes ricas en triglicéridos: ¿una nueva diana terapéutica en la estenosis de la válvula aórtica?
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco
Dado que la estenosis de la válvula aórtica es un proceso crónico y multifactorial, iniciado muchos años antes de la aparición de los síntomas clínicos, implica una evolución similar a la aterosclerótica con la participación de lipoproteínas aterogénicas. De hecho, hay pruebas procedentes de estudios observacionales y genéticos de que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) de las LDL estándar, es un factor que contribuye 5. Sin embargo, los estudios que evalúan el efecto de las intervenciones que reducen el colesterol LDL han resultado poco concluyentes. Por ejemplo, en el estudio Simvastatina y Ezetimiba en la Estenosis Aórtica (SEAS), la combinación de simvastatina y ezetimiba no redujo el criterio de valoración primario del estudio, una combinación de acontecimientos relacionados con la válvula aórtica y acontecimientos isquémicos, y no tuvo un efecto significativo sobre los acontecimientos relacionados con la estenosis de la válvula aórtica. 6.
En cambio, otras lipoproteínas aterogénicas resultan prometedoras como posibles objetivos de intervención. La lipoproteína(a), una LDL modificada por la unión de una apolipoproteína(a), es una candidata, respaldada por estudios de aleatorización mendeliana que demostraron que, entre la población general, los niveles elevados de lipoproteína(a) se asociaban a un mayor riesgo de estenosis de la válvula aórtica 7. Aunque los mecanismos subyacentes siguen sin estar claros, los fosfolípidos oxidados que son transportados por la lipoproteína(a), pueden actuar como un actor fundamental en el impulso de la calcificación valvular y la progresión de la enfermedad. 8.
A esto se añaden nuevas pruebas que sugieren un papel para las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TG) y sus restos, en las que se centra el estudio Landmark de este mes 9. Utilizando la aleatorización mendeliana y datos del Estudio de Población General de Copenhague, Kaltoft y colaboradores investigaron si los niveles más altos de TG y colesterol remanente en plasma se asocian a un mayor riesgo de estenosis de la válvula aórtica. Las ventajas de este enfoque son que se evaluó tanto el riesgo observacional como el genético, utilizando un análisis de variables instrumentales para evitar la confusión y el error de medición en la evaluación de la causalidad. Se utilizaron 16 de las variantes genéticas más apropiadas para las proteínas que desempeñan funciones clave en el metabolismo de los TG en el desarrollo de una puntuación genética.
Los hallazgos de este estudio son realmente novedosos. Los niveles más elevados de TG y colesterol remanente en plasma se asociaron observacional y genéticamente con un mayor riesgo de estenosis de la válvula aórtica, lo que proporciona un fundamento de que las lipoproteínas remanentes ricas en TG elevadas pueden actuar como un posible factor impulsor de la estenosis de la válvula aórtica. Aunque el estudio no proporciona información sobre los mecanismos subyacentes, los autores sugieren que lo más probable es que éstos impliquen efectos proinflamatorios, basándose en hallazgos preclínicos previos (10).
En conclusión, este importante estudio proporciona una base para futuros ensayos clínicos aleatorizados que investiguen si la intervención terapéutica contra los TG elevados, un sustituto de las lipoproteínas remanentes ricas en TG, puede prevenir y/o reducir la progresión de la estenosis de la válvula aórtica. Este estudio ofrece una base para que tales ensayos aborden esta necesidad clínica no satisfecha de enfoques preventivos novedosos en la estenosis de la válvula aórtica.
Referencias
- Joseph J, Naqvi SY, Giri J, Goldberg S. Estenosis aórtica: fisiopatología, diagnóstico y terapia. Am J Med 2017;130:253-63.
2. Osnabrugge RL, Mylotte D, Head SJ, et al. Estenosis aórtica en ancianos: prevalencia de la enfermedad y número de candidatos a la sustitución valvular aórtica transcatéter: un estudio de metaanálisis y modelización. J Am Coll Cardiol 2013;62:1002-12.
3. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. Directrices de la ESC/EACTS para el tratamiento de las cardiopatías valvulares. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
4. Sharma UC, Barenbrug P, Pokharel S, et al. Revisión sistemática de los resultados de la sustitución de la válvula aórtica en pacientes con estenosis aórtica. Ann Thorac Surg 2004;78:90-9.
5. Stritzke J, Linsel-Nitschke P, Markus MRP, et al. Asociación entre la valvulopatía aórtica degenerativa y la exposición a largo plazo a factores de riesgo cardiovascular: resultados del estudio longitudinal
encuesta KORA/MONICA basada en la población. Eur Heart J 2009;30:2044-53.
6. Rossebø AB, Pedersen TR, Boman K, et al. Reducción intensiva de lípidos con simvastatina y ezetimiba en la estenosis aórtica. N Engl J Med 2008;359:1343-56.
7. Zheng KH, Tsimikas S, Pawade T, et al. La lipoproteína(a) y los fosfolípidos oxidados favorecen la calcificación valvular en pacientes con estenosis aórtica. J Am Coll Cardiol 2019;73:2150-62.
8. Kamstrup PR, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Lipoproteína(a) elevada y riesgo de estenosis de la válvula aórtica en la población general. J Am Coll Cardiol 2014;63:470-7.
9. Kaltoft M, Langsted A, Nordestgaard BG. Triglicéridos y colesterol remanente asociados al riesgo de estenosis de la válvula aórtica: Aleatorización mendeliana en el Estudio de la Población General de Copenhague. Eur Heart J 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa172.
10. Varbo A, Benn M, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. El colesterol remanente elevado causa tanto inflamación de bajo grado como cardiopatía isquémica, mientras que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado causa cardiopatía isquémica sin inflamación. Circulation 2013;128:1298-309.
