Editoriales R3i

Llamamiento a la acción sobre la apoplejía
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco, Prof. Jean-Charles Fruchart, Prof. Jean Davignon

El ictus, predominantemente isquémico, es una de las principales causas de mortalidad, morbilidad y discapacidad grave a largo plazo. Además, el hecho de que uno de cada cuatro ictus se produzca en personas que ya han tenido un ictus anteriormente, pone de relieve la necesidad de actuar urgentemente para reducir el riesgo residual de eventos recurrentes. 1

Las directrices recomiendan el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) como objetivo lipídico principal para reducir el riesgo de ictus recurrente. Sin embargo, cada vez hay más pruebas de que otros parámetros lipídicos podrían ser también predictivos del riesgo cardiovascular y proporcionar un beneficio adicional. Hasta ahora se sabe poco sobre los efectos de los factores lipídicos no tradicionales o de los biomarcadores emergentes en el riesgo de ictus recurrente.

Estudios anteriores han indicado que la dislipidemia aterogénica, la combinación de triglicéridos elevados y baja concentración plasmática de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), puede estar implicada en el riesgo de ictus recurrente. Por ejemplo, en la base de datos del estudio Vitamin Intervention for Stroke Prevention, que incluía a 3.680 pacientes con un ictus no cardioembólico reciente (<120 días), el cociente triglicéridos/colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), a menudo denominado índice aterogénico, se asoció de forma consistente e independiente con el riesgo de ictus, y el quintil más alto del cociente triglicéridos/HDL-C se asoció con un aumento del 56% del riesgo de ictus recurrente frente a la referencia (quintil más bajo). 2 También se informó de resultados coherentes en el Estudio Observacional de la Iniciativa para la Salud de la Mujer en mujeres posmenopáusicas.3

Los análisis recientes de los ensayos PERFORM (Prevención de acontecimientos cerebrovasculares y cardiovasculares de origen isquémico con Terutroban en pacientes con antecedentes de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio) y SPARCL (Prevención del ictus mediante la reducción agresiva de los niveles de colesterol), comentados en el ensayo Landmark de este mes, se suman a este conjunto de pruebas.4 La dislipidemia aterogénica, definida como HDL-C bajo (?40 mg/dL o 1,01 mmol/L) y triglicéridos elevados (?150 mg/dL o 1,7 mmol/L), contribuyó de forma importante al riesgo cardiovascular residual en pacientes con un ictus previo o un accidente isquémico transitorio (AIT) que recibían el mejor tratamiento médico, incluidas las estatinas. En ambos ensayos, los pacientes con este perfil dislipidémico tenían un 36-40% más de riesgo de ictus recurrente, a pesar de que otros factores de riesgo cardiovascular, incluido el LDL-C, estaban bien controlados por la mejor medicina basada en pruebas.

La cuestión sigue siendo cuál es la mejor manera de abordar este elevado riesgo residual de ictus recurrente. Los ensayos clínicos de las terapias actuales, incluidos los fibratos y la niacina, no han sido definitivos. Los ensayos prospectivos dirigidos específicamente a la dislipidemia aterogénica aún deben determinar si las nuevas terapias ofrecen posibilidades de futuro. De hecho, la Iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual se hace eco de la llamada a la acción realizada por los autores de este análisis para que se realicen ensayos en esta población de pacientes.

Por último, aunque gran parte de la atención se ha centrado en el riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos, un análisis reciente del estudio «Treating to New Targets» también aboga por tener en cuenta los biomarcadores no lipídicos. En pacientes con enfermedad coronaria (EC) establecida en el objetivo de LDL-C, los niveles plasmáticos de lipoproteína(a), neopterina, NT-proBNP y sRAGE mostraron estar asociados con el riesgo de eventos cardiovasculares mayores recurrentes. 5 La lipoproteína(a) ya se ha relacionado con el riesgo de ictus isquémico,6 Sin embargo, con la excepción de la niacina, las terapias actuales son ineficaces para dirigirse a esta lipoproteína. La posibilidad de que los nuevos agentes en desarrollo puedan aportar beneficios ha sido objeto de gran interés, dado que el tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos contra la PCSK9 ha demostrado ser eficaz para reducir los niveles de liporproteína(a) en un 25-30%, además del tratamiento con estatinas. 7 Los ensayos clínicos en pacientes con un ictus previo son claramente necesarios para abordar la escasez de pruebas relativas a los biomarcadores emergentes que pueden contribuir al riesgo residual de ictus recurrente en pacientes que reciben la mejor medicina basada en pruebas.

Referencias

  1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015 ;e29-322.
    2. Park JH, Lee J, Ovbiagele B. Variables lipídicas séricas no tradicionales y riesgo de ictus recurrente. Ictus 2014;45:3269-74.
    3. Berger JS, McGinn AP, Howard BV et al. Biomarcadores lipídicos y lipoproteicos y el riesgo de ictus isquémico en mujeres posmenopáusicas. Ictus 2012;43:958-66.
    4. Sirimarco G, Labreuche J, Bruckert E et al; en nombre de los investigadores y comités PERFORM y SPARCL. Dislipidemia aterogénica y riesgo cardiovascular residual en pacientes tratados con estatinas. Ictus 2014;45:1429-36.
    5. Arsenault BJ, Barter P, DeMicco DA et al; Investigadores del estudio Treating to New Targets (TNT). Predicción de acontecimientos cardiovasculares en pacientes coronarios estables tratados con estatinas del ensayo controlado aleatorizado Treating to New Targets mediante biomarcadores lipídicos y no lipídicos. PLoS One 2014;9(12):e114519.
    6. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al. La lipoproteína(a) como factor de riesgo cardiovascular: estado actual. Eur Heart J 2010;31:2844-53
    7. Raal FJ, Giugliano RP, Sabatine MS et al. Reducción de la lipoproteína(a) con el anticuerpo monoclonal PCSK9 evolocumab (AMG 145): un análisis conjunto de más de 1.300 pacientes en 4 ensayos de fase II. J Am Coll Cardiol 2014;63(13):1278-88.