Editoriales R3i

Abordar el riesgo cardiovascular residual: ¿es conveniente centrarse en los triglicéridos posprandiales?
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

El tratamiento con estatinas es, sin duda, la piedra angular del tratamiento de la dislipidemia, y resulta eficaz para reducir el riesgo de acontecimientos cardiovasculares, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos, en un 20-30% por mmol/L de reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), el principal objetivo lipídico.1,2 También es bien sabido que las estatinas reducen los triglicéridos elevados. Sin embargo, como se ha informado en recientes estudios Landmark, está claro que sigue siendo necesario otro tratamiento para alcanzar los niveles de triglicéridos recomendados por las directrices. 3 Incluso en el ámbito de la prevención primaria, según informaron Asghari y sus colegas este mes, la prevalencia de triglicéridos elevados (≥1,7 mmol/L) fue casi 2 veces mayor en los pacientes tratados con estatinas en comparación con los que no lo fueron.4

El tratamiento inadecuado de los triglicéridos elevados, un marcador de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TRL) que contienen apolipoproteína B y sus remanentes, es un factor clave del riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos. Cada vez hay más pruebas, procedentes tanto de estudios observacionales como genéticos, de que los niveles de colesterol remanente en las TRL son causales de cardiopatía isquémica, apoyadas por estudios mecanísticos que muestran la acumulación de colesterol remanente en la pared arterial. 5-7 El colesterol remanente elevado no sólo contribuye al riesgo cardiovascular relacionado con los lípidos, sino que también se asocia a la inflamación de bajo grado, en contraste con el LDL-C elevado, y por tanto está implicado en la patogénesis subyacente de la aterosclerosis.7 Durante el estado posprandial, aumentan la TRL y los remanentes y se prolonga la hipertrigliceridemia; los triglicéridos plasmáticos suelen volver a los niveles basales >6-8 horas después de comer. En consecuencia, la mayoría de los individuos pasan la mayor parte del período de vigilia en un estado de no ayuno o postprandial. Pruebas de que los triglicéridos no en ayunas son predictivos de enfermedad coronaria, 8 proporciona una sólida justificación para dirigirse a este parámetro con el fin de reducir el riesgo cardiovascular residual.

¿Cómo tratarla?
A pesar de ello, el tratamiento eficaz puede ser un enigma para los médicos dadas las opciones actuales, más allá de la intervención en el estilo de vida y las estatinas. Se ha demostrado que la ezetimiba, los fibratos (agonistas del receptor alfa activado por el proliferador de peroxisomas [PPAR?] ) y los ácidos grasos omega-3 reducen los triglicéridos elevados con algunas pruebas de beneficio cardiovascular, y merecen ser tenidos en cuenta. Sin embargo, los beneficios de la ezetimiba además de la estatina en IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) y PRECISE-IVUS (Plaque Regression With Cholesterol Absorption Inhibitor or Synthesis Inhibitor Evaluated by Intravascular Ultrasound) se atribuyen predominantemente a su efecto reductor del LDL-C. 9.10 El beneficio del tratamiento combinado con fenofibrato más simvastatina en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Lipid se limitó al subgrupo de pacientes con dislipidemia aterogénica (triglicéridos elevados y baja concentración plasmática de colesterol de lipoproteínas de alta densidad); mientras que un metaanálisis de los principales ensayos sobre fibratos lo confirmó, pero fue exploratorio y no definitivo.11,12 Definitivamente se necesitan nuevos enfoques, y el desarrollo en curso desde 2015 parece prometedor para los que se dirigen a la apolipoproteína C-III, así como para los moduladores selectivos de PPAR? (agentes SPPARM?).

Esta primera perspectiva de 2016 subraya que el infratratamiento de los triglicéridos elevados en pacientes tratados con estatinas sigue siendo un problema clave, lo que justifica una mayor necesidad de concienciar a los médicos. Esta es una misión en curso de la Iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual (R3i). Hay razones claras para considerar los triglicéridos no desayunados como un factor que contribuye al riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos y, por tanto, como un índice preferible para controlar la eficacia del tratamiento, dado que se trata de una representación fisiológica más fiel del estado normal. Y, por último, aunque hay opciones disponibles para abordar la hipertrigliceridemia residual, 2015 ha ofrecido perspectivas tentadoras sobre las posibilidades de futuro.

Referencias

  1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J et al. Eficacia y seguridad de la reducción más intensiva del colesterol LDL: un metaanálisis de los datos de 170.000 participantes en 26 ensayos aleatorizados. Lancet 2010;376:1670-81.
    2. Colaboradores de Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT), Mihaylova B, Emberson J et al. Efectos de reducir el colesterol LDL con estatinas en personas con bajo riesgo de enfermedad vascular: metaanálisis de datos individuales de 27 ensayos aleatorizados. Lancet 2012;380:581-90.
    3. Reiner Ž, De Bacquer D, Kotseva K et al. Potencial de tratamiento de la dislipidemia en pacientes con cardiopatía coronaria en Europa: resultados de la encuesta EUROASPIRE III. Aterosclerosis 2013;231300-7.
    4. Asghari S, Aref-Eshghi E, Godwin M et al. Dislipidemia simple y mixta en el ámbito de la atención primaria canadiense: hallazgos de la base de datos de la red centinela de vigilancia de la atención primaria canadiense. BMJ open 2015; 5:e007954
    5. Varbo A, Nordestgaard BG. Colesterol remanente y cardiopatía isquémica. Curr Opin Lipidol 2014;25:266-73.
    6. Varbo A, Benn M, Tybjærg-Hansen A et al. El colesterol remanente como factor de riesgo causal de cardiopatía isquémica. J Am Coll Cardiol 2013;61:427-36.
    7. Varbo A, Benn M, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. El colesterol remanente elevado causa tanto inflamación de bajo grado como cardiopatía isquémica, mientras que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado causa cardiopatía isquémica sin inflamación. Circulation 2013;128:1298-309.
    8. Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjaerg-Hansen A. Triglicéridos no desayunados y riesgo de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte en hombres y mujeres. JAMA 2007;298:299-308.
    9. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimiba añadida al tratamiento con estatinas tras síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2015;372:2387-97.
    10. Tsujita K, Sugiyama S, Sumida H et al. Impacto de la estrategia hipolipemiante dual con ezetimiba y atorvastatina en la regresión de la placa coronaria en pacientes con intervención coronaria percutánea: ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado PRECISE-IVUS. J Am Coll Cardiol 2015;66:495-507.
    11. Ginsberg HN. The ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Lipid trial: what we learn from subgroup analyses. Diabetes Care 2011;34 Suppl 2:S107-8.
    12. Sacks FM, Carey VJ, Fruchart JC. Tratamiento lipídico combinado en la diabetes de tipo 2. N Engl J Med 2010;363:692-4.