COMENTARIO

Los agentes terapéuticos que actúan sobre el riesgo cardiovascular residual deben tener también beneficios favorables en comparación con el perfil de riesgos. La lipoproteína (a) ha llamado la atención como un factor parcialmente responsable de este riesgo residual, hecho que está avalado por los datos de estudios genéticos y epidemiológicos que indican que es un factor de riesgo cardiovascular independiente (1). Sumado a esto, las apreciaciones del estudio ODYSSEY OUTCOMES mostraron que la disminución de los niveles elevados de Lp(a) en el momento basal contribuyó al beneficio cardiovascular de la inhibición de PCSK9, además de la reducción sustancial de la concentración de colesterol de lipoproteína de baja densidad (2). No obstante, continúan los interrogantes en relación con el mecanismo o mecanismos subyacentes responsables del beneficio cardiovascular de bajar la Lp(a) (3).

El otro asunto de importancia es la seguridad a largo plazo de bajar la Lp(a) con intervención farmacológica. Los niveles bajos de Lp(a) en plasma se han asociado con un aumento del riesgo de diabetes tipo 2, aunque es incierto si este efecto es causal. Los estudios con aleatorización mendeliana que usan variantes genéticas como representantes para la exposición a niveles bajos de Lp(a) han sido contradictorios (4,5) y esto además permanece sin resolver por un metanálisis de los estudios publicados (6). En un análisis muy reciente del estudio de la Población General de Copenhague, no había datos que probaran que los niveles muy bajos de Lp(a) aumentan el riesgo de cáncer o infección, pero los datos observacionales y genéticos relacionados con el riesgo de diabetes eran discrepantes (7).

Este análisis a posteriori del estudio ODYSSEY OUTCOMES añade nuevas apreciaciones. En primer lugar, el estudio demostró que los niveles más bajos de Lp(a) en el momento basal en el grupo con placebo aumentaban la diabetes tipo 2 de nuevo diagnóstico, en concordancia con los informes previos (5,6,8). Los pacientes con niveles más elevados de Lp(a) en el momento basal tenían una reducción absoluta mayor con el tratamiento con alirocumab, y esto está asociado con un pequeño aumento en la diabetes tipo 2 de nuevo diagnóstico. Es claro que una salvedad de este análisis es que se realizó a posteriori. Además, como el tratamiento con alirocumab se administró junto con un tratamiento de base intensivo con estatinas, no es posible determinar que el efecto de disminuir la Lp(a) con alirocumab en el riesgo de diabetes tipo 2 de nuevo diagnóstico sea independiente de los efectos por el tratamiento de largo plazo con estatinas, que, como se sabe, también aumenta el riego de diabetes de nuevo diagnóstico (9).