ODYSSEY OUTCOMES: la apolipoproteína B brinda información incremental sobre el riesgo cardiovascular residual

21 de septiembre de 2022
Un nuevo análisis del ensayo ODYSSEY OUTCOMES (Evaluación de los Resultados Cardiovasculares Después de un Síndrome Coronario Agudo Durante el Tratamiento con Alirocumab) respalda el uso de la apolipoproteína B (apoB) como guía para la reducción incremental e intensiva de las lipoproteínas aterogénicas en pacientes con síndrome coronario agudo en tratamiento con estatinas.
Hagström E, Steg PG, Szarek M, et al. Apolipoprotein B, residual cardiovascular risk after acute coronary syndrome, and effects of alirocumab. Circulation 2022 Jun 30:101161CIRCULATIONAHA121057807. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057807.

RESUMEN DEL ESTUDIO

Objetivo:

Investigar las relaciones entre los niveles iniciales o alcanzados de apoB y el riesgo de episodios cardiovasculares graves (MACE), y evaluar si la apoB ofrece información incremental sobre el riesgo cardiovascular residual más allá del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), utilizando datos del estudio ODYSSEY RESULTADOS.

 
Diseño del estudio: ODYSSEY OUTCOMES fue un ensayo doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos, controlado con placebo en pacientes con síndrome coronario agudo reciente y niveles elevados de lipoproteínas aterogénicas (C-LDL ≥70 mg/dl [1,81 mmol/l], colesterol no HDL ≥100 mg/dl [2,59 mmol/l], o apoB ≥80 mg/dl) a pesar del tratamiento con estatinas de alta intensidad. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir el tratamiento con 75 mg de alirocumab o con el placebo correspondiente por vía subcutánea cada 2 semanas. En el diseño del estudio, se implementó un esquema de ajuste posológico para asegurar que el C-LDL permaneciera dentro del rango objetivo (25-50 mg/dl o 0-64-1,29 mmol/l).
Población del estudio: En el estudio, se incluyeron 18.924 pacientes con síndrome coronario agudo en quienes se realizó un seguimiento durante una mediana de 2,8 años.
Principales variables de estudio: El resultado primario fueron los MACE, definidos como un compuesto de muerte por cardiopatía coronaria, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular isquémico mortal/no mortal u hospitalización por angina inestable.
Métodos: Análisis a posteriori. Las asociaciones entre la apoB inicial o la apoB a los 4 meses y los MACE se evaluaron utilizando modelos ajustados de riesgos proporcionales de Cox y pareamiento por puntaje de propensión
RESULTADOS

La mediana de apoB inicial fue de 79 mg/dl (amplitud intercuartílica [IQR] 69-93 mg/dl). En el grupo de placebo, un valor más alto de apoB se asoció con un mayor riesgo de MACE (Tabla 1), y esta asociación persistió incluso después del ajuste por C-LDL inicial. Por cada aumento de 10 mg/dl en la apoB inicial, el riesgo de MACE aumentó un 11 % (1,11; 1,09–1,14; p<0,0001).

Tabla 1. Asociación de apoB inicial con riesgo de MACE en el grupo placebo

 

Tertil ApoB

Cociente de riesgo (IC 95%)

<75 mg/dL (n=7330)

75 y <90 (n=5874)

≥90 mg/dL (n=5720)

No ajustado

Referencia

1.24 (1.06-1.45)

1.71 (1.48-1.97)

Ajustado*

 

1.19 (1.02-1.40)

1.64 (1.41-1.90)

* Ajuste por variables demográficas y clínicas no lipídicas.

A los 4 meses de tratamiento, la mediana del nivel de apoB fue de 39 mg/dl (amplitud intercuartílica, 35–53 mg/dl) en el grupo de alirocumab versus 80 mg/dl (amplitud intercuartílica, 68–95 mg/dl) en el grupo de placebo (reducción absoluta desde el inicio con alirocumab 36 mg/dl). En el grupo de alirocumab, el menor nivel de apoB alcanzado a los 4 meses se asoció con mayores reducciones relativas y absolutas de MACE después de 4 meses (Tabla 2). Esta asociación siguió siendo significativa después del ajuste por los niveles alcanzados de C-LDL y colesterol no HDL.

Por el contrario, los niveles alcanzados de colesterol LDL o no HDL no fueron predictivos de MACE cuando se consideró la apoB alcanzada.

 

Tabla 2. Asociación de la apoB alcanzada con el tratamiento de alirocumab y el riesgo posterior de MACE

Tertil apoB alcanzado

Reducción de la tasa de MACE (IC 95%),

por 100 pacientes-año

≤35 mg/dL

>35 a <50 mg/dL

≥50 mg/dL

4.26 (3.78-4.79)

3.09 (2.69-3.54)

2.41 (2.11-2.76

Proporción de riesgo del tratamiento (IC 95%)

0.73 (0.61-0.87)

0.79 (0.66-0.95)

0.99 (0.84-1.17)

Reducción absoluta del riesgo, acontecimientos por 100 pacientes-año

0.90

0.81

0.03

COMENTARIO

Conclusiones del autor: En pacientes con síndrome coronario agudo reciente y lipoproteínas aterogénicas elevadas, los MACE aumentaron en los estratos de apoB inicial. Alirocumab redujo los MACE en todos los estratos de apoB inicial, y hubo mayores reducciones absolutas en pacientes con niveles iniciales más altos. La apoB más baja se asoció con un menor riesgo de MACE, incluso después de tener en cuenta el C LDL o el colesterol no HDL, lo que indica que la apoB proporciona información incremental. Un nivel de apoB ≤35 mg/dl puede reducir el riesgo residual atribuible a las lipoproteínas después de un síndrome coronario agudo.

COMENTARIO

Los niveles de apoB indican la concentración de partículas aterogénicas independientemente del contenido de colesterol o triglicéridos en partículas, que puede ser variable. Con el respaldo de un amplio cuerpo de información, la apoB representa el marcador principal para la evaluación del riesgo cardiovascular atribuible a las lipoproteínas que contienen apoB (1,2). Esto también puede ser relevante para la evaluación del riesgo cardiovascular residual relacionado con las lipoproteínas entre personas de muy alto riesgo, como aquellos con síndrome coronario agudo que reciben tratamiento intensivo con estatinas, según se evaluó en este análisis de ODYSSEY OUTCOMES.

En este análisis, se halló que, independientemente de los niveles de C-LDL en el tratamiento optimizado con estatinas, los niveles más altos de apoB durante el tratamiento se asociaron con un mayor riesgo de MACE. Además, la relación con la apoB fue mayor que la observada entre el colesterol no HDL y los episodios cardiovasculares graves, incluso después de ajustar por los niveles de colesterol LDL alcanzados. Por lo tanto, la apoB puede ser un mejor marcador del riesgo cardiovascular residual en pacientes con síndrome coronario agudo que reciben tratamiento con estatinas de alta intensidad. Esto significaría que la cantidad de partículas aterogénicas que contienen apoB es un mejor predictor del riesgo residual relacionado con las lipoproteínas que el contenido de colesterol combinado de esas partículas, en consonancia con lo que indican otros informes (3).

El análisis tiene repercusiones sobre el tratamiento del riesgo cardiovascular residual en estos pacientes de muy alto riesgo. En los pacientes con síndrome coronario agudo que alcanzaron el objetivo de C-LDL recomendado por los lineamientos (<55 mg/dl o <1,4 mmol/l) con la combinación de estatina más alirocumab, menos de la mitad (40 %) registró una apoB ≤35 mg/dl. Incluso entre los pacientes que presentaron niveles de colesterol LDL <22 mg/dl, casi uno de cada cinco (18 %) no alcanzó niveles de apoB ≤35 mg/dl. Por lo tanto, incluso cumpliendo con los objetivos estrictos del colesterol LDL, persiste el riesgo residual atribuible a las lipoproteínas. El tratamiento basado en el objetivo de apoB puede ser una mejor estrategia para reducir el riesgo residual atribuible a las lipoproteínas en pacientes con síndrome coronario agudo.

Referencias 1. Sniderman AD, Navar AM, Thanassoulis G. Apolipoprotein B vs low-density lipoprotein cholesterol and non-high-density lipoprotein cholesterol as the primary measure of Apolipoprotein B lipoprotein-related risk: the debate Is over. JAMA Cardiol 2022;7:257-8.
2. Behbodikhah J, Ahmed S, Elyasi A, et al. Apolipoprotein B and cardiovascular disease: biomarker and potential therapeutic target. Metabolites 2021;11:690.
3. Marston NA, Giugliano RP, Melloni GEM, et al. Association of Apolipoprotein B-containing lipoproteins and risk of myocardial infarction in individuals with and without atherosclerosis: distinguishing between particle concentration, type, and content. JAMA Cardiol 2022;7:250-6.
Palabras claves residual cardiovascular risk; apolipoprotein B; ODYSSEY OUTCOMES