REDUCE-LO: El Icosapent etílico reduce el riesgo cardiovascular incluso con un LDL-C bajo
August 2025
En este análisis de REDUCE-IT, las dosis altas de icosapent etilo redujeron los episodios cardiovasculares en un 34% entre los pacientes de alto riesgo cardiovascular con triglicéridos elevados, incluso entre los que tenían niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad por debajo de los objetivos recomendados por las directrices.
Aggarwal R, Bhatt DL, Steg PG, et al. Cardiovascular outcomes with icosapent ethyl by baseline low-density lipoprotein cholesterol: a secondary analysis of the REDUCE-IT randomized trial. J Am Heart Assoc. 2025;14(5):e038656.
RESUMEN DEL ESTUDIO
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Objetivo |
Determinar la eficacia del icosapent etílico en comparación con el placebo para la reducción de los acontecimientos cardiovasculares entre los pacientes estratificados según el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) basal.
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Diseño del estudio |
REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events With Icosapent Ethyl-Intervention Trial) fue un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (de edad ≥45 años con enfermedad cardiovascular o ≥50 años con diabetes y ≥1 factor de riesgo cardiovascular). Los pacientes debían estar en tratamiento con estatinas durante al menos 4 semanas, y tenían niveles de triglicéridos entre 135 y 499 mg/dL y niveles de LDL- C entre 41 y 100 mg/dL. Los pacientes elegibles fueron aleatorizados a icosapent etílico (2 g dos veces al día) o placebo. En este informe se analiza un análisis secundario post hoc de REDUCE-IT.
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Variable principal del estudio
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El objetivo primario fue una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal, revascularización coronaria o angina inestable.
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Métodos |
Se estratificó a los pacientes según el LDL-C basal (<55 mg/dL o ≥55 mg/dL), de acuerdo con los objetivos de LDL-C recomendados por las directrices para los pacientes de muy alto riesgo. Se determinaron los cocientes de riesgos (CRI) y los intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox para determinar el riesgo del punto final primario según el uso de icosapent etílico en comparación con placebo. El modelo incluyó un término de interacción para el grupo de LDL-C basal y el grupo de tratamiento.
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Principales resultados |
La población del estudio incluyó a 8175 pacientes, 7117 (87,1%) con un LDL-C basal ≥55 mg/dL, y 1058 (12,9%) con un LDL-C <55 mg/dL. Las características basales se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Características basales estratificadas por grupo de LDL-C basal
El tratamiento con icosapent etilo fue igualmente eficaz en pacientes con un LDL-C basal ≥55 mg/dL o un LDL-C <55 mg/dL. En los pacientes con LDL-C <55 mg/dL, el punto final compuesto primario se redujo en un 34% (incidencia del 16,2% con icosapent etilo frente al 22,8% con placebo, HR 0,66 [IC 95%, 0,50-0,87]). La reducción del riesgo absoluto (RRA) fue del 6,6% y el número necesario a tratar (NNT) fue de 15 (p=0,003). Se observaron reducciones de riesgo relativas y absolutas similares en los pacientes con LDL-C ≥55 mg/dL (17,4% frente a 21,9% con placebo, HR 0,76 [IC 95%, 0,69-0,85]), con una ARR de 4,5% y un NNT de 22 (p<0,0001).
Entre los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, las reducciones del riesgo relativo y absoluto en el punto final primario con icosapent etílico frente a placebo fueron numéricamente más pronunciadas entre los pacientes con LDL-C <55 mg/dL (HR 0,56 [IC 95% 0,41-0,77]; RRA 11,6%; p=0,0002) que en aquellos con LDL-C ≥55 mg/dL (HR 0,75 [IC 95% 0,67-0,85]; RRA 5,4%; p<0,0001).
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Conclusiones del autor |
Entre los pacientes tratados con estatinas con triglicéridos elevados y alto riesgo cardiovascular, el icosapent etil redujo la tasa de puntos finales cardiovasculares independientemente del LDL-C basal, incluso entre los pacientes elegibles con un control óptimo del LDL-C. |
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Comentario
Los resultados de este análisis secundario de REDUCE-IT muestran que el beneficio cardiovascular derivado del tratamiento con dosis altas de icosapent etil en pacientes de alto riesgo con triglicéridos elevados fue constante incluso entre los que tenían niveles de LDL-C muy bien controlados, por debajo de los objetivos recomendados por las directrices (1,2). Los mecanismos subyacentes que contribuyen a este beneficio siguen siendo objeto de debate, aunque el consenso reciente implica vías no relacionadas con los triglicéridos (3-5), especialmente dados los resultados neutros de otros estudios de resultados cardiovasculares que probaron terapias reductoras de los triglicéridos en pacientes de alto riesgo cardiovascular, en particular PROMINENT y STRENGTH (6,7). Independientemente de las especificidades de estos mecanismos, los resultados de este análisis apoyan una estrategia de tratamiento lipídico integral del riesgo cardiovascular residual que persiste incluso entre los pacientes de alto riesgo cardiovascular con niveles de LDL-C muy bien controlados.
Hay que admitir que existen advertencias dado el diseño post hoc de este análisis. Además, en REDUCE-IT la aleatorización no se estratificó según el LDL-C basal, lo que puede haber confundido los resultados. A pesar de ello, el mensaje que se desprende de este estudio es que el icosapent etílico tiene valor para reducir el riesgo cardiovascular residual, incluso entre los pacientes de alto riesgo cardiovascular que alcanzan los niveles de LDL-C recomendados por las directrices. Sin embargo, trasladar las recomendaciones de las directrices al ámbito clínico sigue siendo problemático (8). De hecho, datos recientes del Registro CALLINICUS-Hellas (9) muestran que, entre los pacientes con un síndrome coronario agudo reciente, aproximadamente 1 de cada 4 que son elegibles para el tratamiento con icosapent etilo no reciben este tratamiento de forma rutinaria, lo que les deja en mayor riesgo de reinfarto de miocardio en un plazo de 12 meses. Es necesario mejorar la aplicación de las directrices para contrarrestar esta baja aceptación y mejorar el tratamiento del riesgo cardiovascular residual.
Referencias
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). Eur Heart J 2020;41:111-88.
- Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. ACC expert consensus decision pathway on the role of nonstatin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk: a report of the American College of Cardiology Solution set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2022;80:1366-418.
- Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Reducción de los primeros episodios isquémicos y de los episodios isquémicos totales con icosapent etílico en todos los terciles de triglicéridos basales. J Am Coll Cardiol 2019;74:1159-61.
- Mason RP, Libby P, Bhatt DL. Mecanismos emergentes de protección cardiovascular del ácido graso omega-3 eicosapentaenoico. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2020;40:1135-47.
- Sherratt SCR, Libby P, Budoff MJ, et al. Papel de los ácidos grasos omega-3 en las enfermedades cardiovasculares: el debate continúa. Curr Atheroscler Rep 2023;25:1-17.
- Das Pradhan A, Glynn RJ, Fruchart J-C, et al. Disminución de los triglicéridos con pemafibrato para reducir el riesgo cardiovascular. N Engl J Med 2022;387:1923-34.
- Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, et al. Efecto de las altas dosis de ácidos grasos omega-3 frente al aceite de maíz sobre los principales acontecimientos cardiovasculares adversos en pacientes con alto riesgo cardiovascular: ensayo clínico aleatorizado STRENGTH. JAMA 2020;324:2268-80.
- Gaba P, Bhatt DL, Boden WE. Icosapent etílico para la hipertrigliceridemia y la aterosclerosis: mayor RESPECT para un mayor uso terapéutico. Eur Heart J 2023;45:ehad668.
- Rallidis LS, Tsamoulis D, Papathanasiou KA, et al. Elegibilidad para el icosapent etílico 1-3 meses después del síndrome coronario agudo y el riesgo de reinfarto de miocardio: Datos del Registro CALLINICUS-Hellas. Int J Cardiol 2025; 440: 133684.
Palabras clave: REDUCE-IT; riesgo cardiovascular residual; triglicéridos;
