Más sobre REDUCE-IT: ¿La lipoproteína (a) modifica la reducción del riesgo con etilo de icosapento?
27 de junio de 2024
Szarek M, Bhatt DL, Miller M, et al. Lipoprotein(a) blood levels and cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl. J Am Coll Cardiol 2024; 83:1529–39.
| RESUMEN DEL ESTUDIO | |
| Objetivo | Investigar el beneficio cardiovascular del etilo de icosapento en todo el rango de valores de Lp(a) en la cohorte del estudio REDUCE-IT. |
| Diseño del estudio | Análisis a posteriori de REDUCE-IT, un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo. |
| Población del estudio | En REDUCE-IT se incluyeron 8179 pacientes con enfermedad cardiovascular o ≥50 años con diabetes y ≥1 factor de riesgo adicional y triglicéridos en ayunas de 1.69 a 5.63 mmol/l (150-499 mg/dl) con valores estables de colesterol de lipoproteína de baja densidad (C-LDL). Se aleatorizó a los pacientes en los tratamientos con 2 g de etilo de icosapento dos veces por día o con el equivalente de placebo. Este análisis incluyó a 7026 pacientes (86% de la cohorte aleatorizada) con valoraciones de Lp(a) basales, 3515 en el grupo con etilo de icosapento y 3511 en el grupo con placebo. |
| Principales variables del estudio | Resultado principal: El resultado primario de eficacia de REDUCE-IT y de este análisis fue el primer MACE, un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, revascularización coronaria o angina inestable. Resultado secundario clave: un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal |
| Métodos | Se analizaron las relaciones entre la concentración de masa de Lp(a) continua en el momento basal y el riesgo de primer MACE y MACE total (primero y subsiguientes), además de los efectos del etilo de icosapento en el primer MACE en todo el rango de concentraciones basales de Lp(a) y entre subgrupos de pacientes con concentración de Lp(a) ≥50 o <50 mg/dl. |
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Baseline characteristics of the two treatment groups were similar; median age was 64 years, 28-29% were female, 71-72% were secondary prevention patients and 30-32% were receiving a high-intensity statin. The overall median Lp(a) concentration at baseline was 11.6 mg/dL (interquartile range [IQR] 5.0-37.4 mg/dL) for the total study cohort, and 77.1 mg/dL (IQR 63.1-102.3 mg/dL) among those with baseline Lp(a) levels ≥50 mg/dL. The distribution of Lp(a) was right-skewed, with values ≥50 mg/dL in 20.4% of patients. Durante una mediana de 4.9 años (IQR 3.6-5.3 años), 804 pacientes del grupo con placebo y 635 pacientes del grupo con etilo de icosapento experimentaron el primer MACE. La concentración basal de Lp(a) tuvo relaciones significativas con el primer MACE y el MACE total (p <0.0001); estas relaciones no cambiaron por los valores basales de TG o C-LDL. En relación con la mediana del valor de Lp(a), los cocientes de riesgos (HR) estimados para el primer MACE eran de 1.03 (IC 95%: 0.98-1.09) a los 25 mg/dl, 1.12 (IC 95%: 1.06-1.19) a los 50 mg/dl, 1.32 (IC 95%: 1.17-1.49) a los 100 mg/dl. No había evidencia de reducción de la eficacia del etilo de icosapento con concentraciones basales más altas o más bajas de Lp(a). El tratamiento con etilo de icosapento redujo el primer MACE en todo el rango de valores de Lp(a), incluso en subgrupos con concentraciones ≥50 y <50 mg/dl (Tabla 1).
Tabla 1. Cocientes de riesgos estimados para el primer MACE con diferentes niveles de Lp(a) en REDUCE-IT
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| Conclusión del autor | La concentración basal de Lp(a) tenía un valor pronóstico de MACE entre los participantes con TG elevados que recibían tratamiento con estatinas. Es de destacar que el etilo de icosapento redujo uniformemente los MACE en todo el rango de concentraciones de Lp(a), incluso entre quienes tenían aumentos con importancia clínica. |
COMENTARIO
Se acumulan datos de estudios epidemiológicos y genéticos que prueban que los Lp(a) elevados son un factor de riesgo causal de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, como se resumió en una declaración de consenso reciente de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (1). Además, en estudios de resultados en pacientes con ASCVD y valores de C-LDL bien controlados, se demostró que la reducción de las concentraciones de Lp(a) era un factor que contribuía a la reducción del riesgo cardiovascular observada con el tratamiento con el inhibidor de PCSK9, aunque se tratara de pacientes con valores de Lp(a) elevados en el momento basal (2,3). Sin embargo, no se sabe con certeza si la relación entre la Lp(a) y el riesgo cardiovascular también es evidente en pacientes con valores elevados de otros lípidos, como TG elevados, o si esta relación se ve modificada por el tratamiento con opciones terapéuticas que actúan sobre otros parámetros de lípidos, como el etilo de icosapento en REDUCE-IT. Este análisis a posteriori de REDUCE-IT tuvo como objetivo abordar esta cuestión.
Hay dos hallazgos claves en este análisis. En primer lugar, los resultados concuerdan con una relación continua y relativamente lineal entre la concentración de Lp(a) y el riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes con TG elevados en el momento basal, como se ha informado previamente (1). En segundo lugar, el análisis muestra que la magnitud del beneficio clínico asociado con el tratamiento con etilo de icosapento fue homogénea en todo el rango de valores de Lp(a) basales, incluso en pacientes con valores de Lp(a) basales <50 mg/dl y ≥50 mg/dl. Dado que la Lp(a) elevada se ha identificado como un factor que aporta un aumento del riesgo cardiovascular (4), este último hallazgo implica que la eficacia del etilo de icosapento se mantiene en situaciones en las que las concentraciones de Lp(a) son un determinante significativo del riesgo cardiovascular.
A pesar de las limitaciones asociadas con el análisis a posteriori y del hecho de que pocos pacientes de REDUCE-IT tenían valores de Lp(a) elevados, los resultados de este estudio sugieren que es probable que todo beneficio potencial derivado de las opciones terapéuticas que disminuyen la Lp(a) sea complementario a la reducción del riesgo cardiovascular observado con etilo de icosapento.
| Referencias | 1. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022;43:3925–46. 2. Bittner VA, Szarek M, Aylward PE, et al. Effect of alirocumab on lipoprotein(a) and cardiovascular risk after acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2020;75:133–44. 3. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovascular risk. Circulation 2019;139:1483–92. 4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-88. |
| Palabras clave | Lipoprotein(a); cardiovascular risk; REDUCE-IT; post hoc analysis. |
