COMENTARIO

Las directrices actuales recomiendan un tratamiento intensivo con estatinas para la prevención de acontecimientos CV tras un ictus isquémico o un AIT,1 respaldado por los resultados del ensayo Prevención del ictus mediante la reducción agresiva del nivel de colesterol (SPARCL),2-4 y un reciente análisis de metarregresión.5 A pesar de ello, las directrices no especifican los niveles de C-LDL objetivo debido a la falta de pruebas adecuadas procedentes de estudios de resultados.1 De hecho, en la práctica clínica habitual, a muchos pacientes se les prescribe un tratamiento con estatinas de intensidad baja a moderada tras el alta y sólo consiguen una reducción moderada del C-LDL.6

Con la llegada de tratamientos altamente eficaces para reducir el LDL-C, como los inhibidores de la PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9), se pueden alcanzar niveles muy bajos de LDL-C (normalmente en un contexto de tratamiento intensivo con estatinas). Los resultados de los principales estudios de resultados con estos agentes han mostrado un beneficio adicional en la reducción del riesgo residual de ictus.7,8 Por tanto, estos hallazgos subrayan la importancia de comparar los efectos de la consecución de diferentes niveles objetivo de LDL-C sobre el riesgo de ictus, con una combinación de tratamientos con estatinas y sin estatinas.

Los resultados del actual ensayo Treat Stroke to Target en pacientes con ictus isquémico reciente o AIT y evidencia de enfermedad aterosclerótica, muestran claramente que la consecución de un objetivo de LDL-C más bajo (<70 mg/dL frente a 90-110 mg/dL) se traduce en una reducción de los acontecimientos CV posteriores. Además, no hubo heterogeneidad en los resultados observados en los pacientes franceses frente a los coreanos (aunque con un seguimiento reducido, mediana de 2,0 años frente a 5,3 años en los pacientes franceses). La otra cuestión relativa a los niveles muy bajos de LDL-C se refiere a la seguridad. Tanto los estudios SPARCL y Heart Protection,2,9 como el metaanálisis de los estudios sobre estatinas,10 habían mostrado previamente un número numéricamente mayor de episodios de HIC en individuos que recibían un tratamiento intensivo con estatinas, lo que sugería un posible aumento del riesgo. Sin embargo, aunque en el estudio actual hubo numéricamente más casos de HIC en el grupo objetivo de LDL-C más bajo, el IC del 95% sugirió que no había diferencias significativas en el riesgo entre los dos grupos.

El ensayo Treat Stroke to Target tenía un diseño y una metodología sólidos. Sin embargo, existen limitaciones que pueden servir de advertencia a los resultados. La principal es que el ensayo se interrumpió prematuramente tras una mediana de seguimiento de 3,5 años, y el número de criterios de valoración primarios fue inferior al previsto en los cálculos de potencia (277 frente a los 385 previstos). A pesar de ello, el estudio mostró una reducción significativa del criterio de valoración primario del estudio, con una disminución del 22% del riesgo relativo de este criterio de valoración con un objetivo de LDL-C más bajo que más alto.

Está claro que, a pesar de la medicina basada en las mejores pruebas, incluidas las estatinas, los pacientes de muy alto riesgo, incluidos los que sufren un ictus isquémico o un AIT de etiología aterosclerótica, siguen presentando un alto riesgo CV residual.6 Una estrategia terapéutica para abordar este riesgo residual es reducir aún más los niveles de LDL-C; el estudio actual respalda las recomendaciones de las directrices de reducir los objetivos de LDL-C. Sin embargo, es evidente que, incluso con un objetivo de LDL-C más bajo (en un contexto de tratamiento basado en las mejores pruebas), los pacientes con un ictus isquémico o un AIT siguen experimentando acontecimientos CV graves, lo que sugiere la necesidad de considerar otros objetivos terapéuticos. Los estudios de aleatorización mendeliana aportan pruebas para indicar el colesterol remanente como objetivo adicional, mostrando un mayor riesgo de ictus isquémico en individuos con niveles de colesterol remanente más altos (≥1,5 mmol/l (58 mg/dl);11 esto merece ser comprobado en estudios clínicos.

En conclusión, el ensayo Treat Stroke to Target respalda un objetivo de LDL-C ≤70 mg/dL en pacientes con un ictus isquémico o AIT previo de origen aterosclerótico, para reducir el riesgo de acontecimientos CV graves posteriores. Hay que comprobar si el objetivo inferior de LDL-C de <50 mg/dL (<1,4 mmol/L) recomendado por las directrices europeas actuales para el tratamiento de la dislipidemia,12 proporciona una mayor reducción del riesgo de ictus isquémico.